quarta-feira, 31 de julho de 2013

STJ aumenta valor de danos morais por falta de autorização para cirurgia de emergência

Uma usuária de plano de saúde, que foi internada de emergência mas teve o procedimento médico não autorizado porque não havia superado ainda o prazo de carência estabelecido em contrato, receberá indenização por danos morais. O valor indenizatório foi aumentado por decisão do ministro Raul Araújo, do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A empresa Amil Assistência Médica Internacional Ltda. recusou-se a arcar com os gastos decorrentes de laparotomia de emergência, alegando que o contrato firmado com a beneficiária ainda se encontrava dentro do prazo de carência.

A decisão de primeira instância considerou que o prazo de carência previsto em contrato de plano de saúde não pode prevalecer quando se trata de procedimento cirúrgico de emergência, pois passa a ser abusivo e contraria o sistema de proteção ao consumidor. Após o reconhecimento do direito à cobertura, a beneficiária entrou com ação para compensação dos danos morais sofridos, que resultou em indenização de R$ 3 mil.

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal reafirmou o entendimento de que a recusa do plano de saúde foi abusiva e reconheceu que, ao negar autorização para o procedimento emergencial em momento delicado da vida da usuária, gerou uma angústia que vai além do desconforto causado pelo inadimplemento, o que configura dano de ordem moral. Contudo, entendeu que o valor da indenização determinado anteriormente era suficiente e não precisava ser recalculado.

Recurso especial

Descontente com a quantia determinada, a beneficiária entrou com recurso especial no STJ, solicitando que o valor da indenização fosse recalculado para algo em torno de R$ 50 mil.

De acordo o voto do ministro Raul Araújo, já é pacífico na jurisprudência que o STJ pode alterar o valor da indenização por danos morais quando tiver sido fixado em nível irrisório ou exorbitante.

Segundo ele, “impõe-se a condenação em montante indenizatório que atenda aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de evitar o indesejado enriquecimento ilícito do autor, sem, contudo, ignorar o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil”.

O ministro majorou o valor a ser pago pela empresa, a título de reparação moral, para R$ 8 mil, acrescidos de correção monetária a partir da decisão e de juros moratórios a partir da data do evento danoso.
 
Fonte: STJ

sexta-feira, 26 de julho de 2013

Maltose X diabetes

Há alguns meses minha glicemia começou a se elevar muito rapidamente após o desjejum. A princípio, julguei que a dose basal do horário precisava ser aumentada. Mas, mesmo aumentando a dose de duas horas antes do horário do café da manhã, após a refeição a glicemia continuava subindo, e algum tempo depois caía veritignosamente. Voltei então a basal à dose anterior e testei modificar o pão que estava comendo (da marca Peter Pão) para um da Wickbold, e a glicemia parou de subir depois do desjejum.

Incomodada com o fato, enviei um e-mail à empresa Peter Pão, questionando-os se de fato o produto era feito sem açúcar, como dizia na embalagem. A empresa, bastante atenciosa, respondeu informando que não havia açúcar na composição do produto, que usava como substituto o extrato de malte.

Pesquisando sobre o assunto, descobri que "Malte" é um termo geral utilizado para várias coisas associadas com maltose. Maltose é a principal substância de reserva da célula vegetal, é também a junção de duas moléculas de glicose. Ao realizar a digestão o amido passa a ser primeiramente maltose e depois glicose. A Maltose é encontrada em vegetais, e tem função energética. 

 
Maltagem é o processo no qual o grão de cereal é umidificado para iniciar o processo de germinação. Quando a semente germina, ela ativa enzimas que começam a converter suas reservas de amido e proteínas em açúcares e aminoácidos, os quais serão utilizados no crescimento da planta. O objetivo de maltar um grão é liberar estas enzimas para sua utilização no produto final.

Desta forma, embora o produto não contenha açúcar, se contiver maltose (extrato de malte e quaisquer outros subprodutos de malte), composta por duas moléculas de glicose, pode acarretar a elevação da glicemia de um diabético tão rápido quanto o açúcar refinado, sendo, portanto, não recomendado seu consumo pelos portadores de diabetes com grande sensiblidade à composição dos alimentos.

Já comia os produtos da marca Peter Pão antes de usar a bomba de infusão de insulina, mas, quando fazia o tratamento com a lantus, meu corpo não reagia ao malte. Agora, com a terapia com a bomba de infusão de insulina, e considerando que a minha dose basal é bastante pequena, minha sensibilidade à composição dos alimentos mudou bastante. Em regra, quanto menor a dose basal, maior a sensibilidade à composição dos alimentos, e quanto maior a dose basal, menor a sensibilidade. Assim, comecei a evitar o extrato de malte.

Todavia, nem sempre a marca é garantia de composição nutricional. Depois do episódio com o Peter Pão, comecei a comprar apenas pães da Wickbold.  Mas esta semana, mais uma vez, minha glicemia começou a se elevar depois do desjejum. Verificando a embalagem do pão - Wickbold 10 grãos - constatei que ele continha farinha de malte em sua composição. Já sabendo que o problema não era a dose basal, mas o malte, comprei outro pão, sem malte em sua composição, e minha glicemia voltou ao normal.


terça-feira, 23 de julho de 2013

ANS autoriza reajuste de 9,04% para planos de saúde individuais e familiares

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) limitou em 9,04% o índice de reajuste para os planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. O percentual, aprovado pelo Ministério da Fazenda, é o teto válido para o período entre maio/2013 e abril/2014 para os contratos de cerca de 8,4 milhões de beneficiários, o que representa 17,6% dos consumidores de planos de assistência médica no Brasil. Ao todo são 47,9 milhões de beneficiários com planos de assistência médica.

A metodologia aplicada pela ANS para definição do índice máximo para os planos individuais é a mesma desde 2001 e leva em consideração a média dos percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos planos coletivos com mais de 30 beneficiários. Em 2013, foi considerado também o impacto de fatores externos, como por exemplo, a utilização dos 60 novos procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ao longo de 2012. O percentual máximo de reajuste é o resultado da composição desses fatores.

Das inclusões, as cirurgias por vídeo são o principal destaque, pois são métodos menos invasivos que, em geral, propiciam a recuperação mais rápida do paciente. Entre elas, podemos citar a cirurgia de redução de estômago. Também foi incluída a administração de medicamentos imunobiológicos para o tratamento de doenças crônicas, como a artrite reumatoide e a doença de Crohn.

No gráfico a seguir, é possível verificar o comportamento do reajuste dos planos individuais frente ao rendimento médio recebido pelos trabalhadores nas seis regiões metropolitanas do Brasil (Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre). A ANS apurou a média destas seis regiões nos 12 meses referentes ao período de apuração do reajuste de planos individuais. Os dados mostram que o rendimento mensal do trabalho vem crescendo acima dos índices de reajuste autorizados pela ANS.


Fonte: Elaboração própria a partir dos dados do IBGE

É importante esclarecer que o índice de reajuste dos planos de saúde não é comparável com índices gerais de preço, ou “índices de inflação”. Isso porque os “índices de inflação” medem a variação de preços dos insumos de diversos setores, como por exemplo: alimentação, habitação, transporte, educação, além do item saúde e cuidados pessoais. O índice de reajuste divulgado pela ANS não é um índice de preços. Ele é composto pela variação da frequência de utilização de serviços, da incorporação de novas tecnologias e pela variação dos custos de saúde, caracterizando-se como um índice de valor.

Na aplicação do percentual, os beneficiários devem ficar atentos aos seus boletos de pagamento e observar:
- se o percentual de reajuste aplicado é igual ou inferior ao definido pela ANS
- se a cobrança com o índice de reajuste está sendo feita a partir do mês de aniversário do contrato.

Em caso de dúvida ou denúncia, os consumidores devem entrar em contato com a ANS por meio do Disque ANS (0800 701 9656); pela Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço www.ans.gov.br; ou pessoalmente, em um dos 12 Núcleos da Agência existentes no país.
 
Entenda como será aplicado o reajuste

O índice de reajuste autorizado pela ANS pode ser aplicado somente a partir da data de aniversário de cada contrato. É permitida a cobrança de valor retroativo caso a defasagem entre a aplicação e a data de aniversário seja de, no máximo, quatro meses.

Deverão constar claramente no boleto de pagamento: o índice de reajuste autorizado pela ANS, o número do ofício de autorização da ANS, nome, código e número de registro do plano, bem como o mês previsto para aplicação do próximo reajuste anual. A relação dos reajustes autorizados encontra-se permanentemente disponível no portal da ANS na internet www.ans.gov.br.
 
Veja a seguir exemplo de reajuste de um plano de saúde com aniversário em maio e com mensalidade de R$100,00:


 
Perguntas e Respostas

1. As operadoras são obrigadas a aplicar o índice máximo autorizado para os planos individuais/familiares novos ou adaptados à Lei 9.656?
Não. As operadoras são livres para adotar índices inferiores ao divulgado pela ANS ou mesmo manter suas mensalidades sem reajuste. Elas não podem aplicar um percentual mais alto do que o autorizado e, caso não obtenham autorização da ANS, não poderão reajustar tais contratos. O índice divulgado pela ANS é um percentual máximo de reajuste voltado aos planos individuais/familiares médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.

2. Quantos beneficiários terão o reajuste anual limitado ao percentual divulgado pela ANS?
O reajuste anual, limitado pela ANS em até 9,04%, poderá ser aplicado aos planos de saúde de assistência médica individuais/familiares, com ou sem odontologia, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. Esse universo abrange 17,6% dos consumidores de planos de assistência médica no Brasil, ou seja, cerca de 8,4 milhões de pessoas. Cabe destacar que alguns contratos individuais firmados até 1º de janeiro de 1999 (planos antigos) também podem ser reajustados de acordo com o índice divulgado pela ANS. Isso ocorre quando as cláusulas desses contratos não indicam expressamente o índice a ser utilizado para reajuste das mensalidades ou o critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste não é claro. Exceção aos contratos antigos cujas operadoras assinaram Termos de Compromisso com a ANS.

3. Houve alteração na metodologia para o cálculo do reajuste em 2013?
Não. A metodologia aplicada pela ANS para obter o índice tem sido a mesma desde 2001, baseada na média dos percentuais de reajuste dos planos coletivos com mais de 30 beneficiários. Essa média ponderada passa por um tratamento estatístico e resulta no índice máximo de reajuste dos planos individuais novos a ser aplicado no período seguinte. Em 2013, assim como em 2009, a ANS adicionou ao índice de reajuste um fator para eventos externos, como por exemplo, incorporação de um novo rol de procedimentos médicos, morbidades epidêmicas ou pandêmicas, ou ainda fenômenos extraordinários que afetem o custo das operadoras. A ANS permanece estudando um novo modelo de reajuste, de forma a medir a variação de custos, levando-se em conta a necessidade de um índice que contemple a heterogeneidade do mercado e que, principalmente, aumente a eficiência do setor, podendo estar associado também à qualidade dos serviços oferecidos ao consumidor.

4. A inclusão de novas coberturas no Rol da ANS causou impacto no Reajuste de 2013?
A ANS avaliou o impacto de eventos externos, dentre eles o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, em vigor desde 01/01/2012 (RN 262/2011). É importante destacar que este cálculo levou em conta o Rol em vigor a partir de 2012, que introduziu, dentre outros, as cirurgias por vídeo, o principal destaque, pois são métodos menos invasivos que, em geral, proporcionam uma recuperação mais rápida. Entre elas podemos citar a cirurgia de redução de estômago. Outros procedimentos que merecem destaque são a tomografia computadorizada para avaliação da obstrução das artérias coronárias, a injeção intraocular de medicamentos para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade (maior causa de perda da visão na população idosa), e a administração de medicamentos imunobiológicos para o tratamento de doenças crônicas, como a artrite reumatóide e a doença de Crohn. A atualização do Rol que se dará a partir de janeiro de 2014, atualmente em Consulta Pública no portal da ANS, será avaliada apenas um ano após sua vigência.

5. Qual a metodologia utilizada para cálculo do impacto de fatores externos?
A metodologia adotada desde 2008 visa identificar mudança na estrutura de custos das operadoras, avaliando a tendência da curva de despesas das operadoras ocasionada por fatores externos (incorporação de novos procedimentos médicos; morbidades epidêmicas ou pandêmicas; e/ou fenômenos extraordinários que afetem o custo das operadoras), e estabelecer um percentual de reajuste por este motivo.  Esta tendência é medida a partir das despesas per capita deflacionadas com base nos dados informados pelas operadoras para a ANS, por meio do Documento de Informações Periódicas (DIOPS).

6. A partir de quando o índice de reajuste anual pode ser aplicado aos planos individuais/familiares?
O índice pode ser aplicado após a autorização da ANS para a operadora e a partir da data de aniversário do contrato. O índice será aplicado aos contratos com aniversário entre maio de 2013 e abril de 2014. A cobrança retroativa pode ser feita com defasagem máxima de até quatro meses entre a data de aniversário do contrato e a data de aplicação do reajuste. O infográfico a seguir exemplifica um caso de cobrança retroativa.



7. Se coincidirem, no mesmo ano, a mudança de faixa etária e o aniversário do plano, o beneficiário terá dois reajustes?
Sim. O reajuste por mudança de faixa etária ocorre cada vez que o beneficiário muda de faixa etária pré-definida em contrato. Comprovadamente, cada faixa etária possui um perfil médio de utilização dos serviços de saúde. As regras para esse tipo de reajuste levam em consideração a data em que o contrato foi firmado com a operadora: a primeira se aplica aos contratos assinados até 31/12/1998; a segunda diz respeito a contratos firmados após essa data e antes de o Estatuto do Idoso entrar em vigor, em 2004; e a terceira após o Estatuto do Idoso. O reajuste por faixa etária aplica-se na idade inicial de cada faixa, no mês seguinte ao mês de aniversário do beneficiário, e pode ocorrer tanto pela mudança de idade do titular como dos dependentes do plano.

8. Por que a ANS não define o limite de reajuste dos planos antigos?
A Lei nº 9.656/98, em seu artigo nº 35-E, determina que a ANS autorize reajuste tanto para os planos individuais antigos (assinados antes do início da vigência da lei), como para os planos individuais assinados depois de 1º de janeiro de 1999, os chamados planos novos. No entanto, desde setembro de 2003, esse dispositivo legal está suspenso por decisão do Supremo Tribunal Federal (STF). Diante deste cenário, a ANS publicou a Súmula Normativa nº 5, em 2003, definindo que, caso a regra de reajuste prevista no contrato não seja clara, o reajuste anual deverá estar limitado ao reajuste máximo estipulado pela ANS ou ser definido por meio da celebração de Termo de Compromisso com o órgão regulador. Neste último caso, haverá necessidade de autorização prévia da ANS.
Para estimular os beneficiários de planos antigos a terem seus contratos adaptados à Lei dos planos de saúde, que incluem as coberturas previstas no Rol de Procedimentos, a ANS editou desde 2011 normas que incentivam à adaptação de contratos ou à migração para planos novos. Com isso, os beneficiários de planos adaptados passam a ter as mesmas regras de reajuste dos planos novos.

9. A ANS define preços de planos de saúde?
Não. A regulação de planos de saúde não estipula preços a serem praticados pelas operadoras, seja para planos coletivos ou individuais. A regra estabelecida pela ANS exige que a operadora elabore uma nota técnica atuarial de precificação para cada um de seus planos como pré-requisito para a concessão do registro de planos e manutenção de sua comercialização.

10. Como funciona o reajuste dos planos coletivos?
A ANS não define percentual máximo de reajuste para os planos coletivos por entender que as pessoas jurídicas possuem maior poder de negociação junto às operadoras, o que, naturalmente, tende a resultar na obtenção de percentuais vantajosos para a parte contratante. O reajuste dos planos coletivos é calculado com base na livre negociação entre as operadoras e as empresas, fundações, associações etc. Os contratos coletivos empresariais com mais de 30 beneficiários não estão sujeitos a carência, o que reduz decisivamente o ônus da mudança para uma outra operadora, caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias.  
Para os contratos com menos de 30 beneficiários, que estão sujeitos ao cumprimento de carências, a ANS estabeleceu recentemente o agrupamento de contratos coletivos para fins de cálculo e aplicação do reajuste (RN 309/2012). Esta medida tem o objetivo de diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste. É importante ressaltar que, ao longo de 12 meses, a ANS coleta e monitora os reajustes dos planos coletivos. Outros aspectos referentes a estes planos, como assistenciais, econômico-financeiros e informacionais, são regulados pela ANS.

11. Como funciona o reajuste dos planos exclusivamente odontológicos?
Desde maio de 2005, os planos exclusivamente odontológicos, devido às suas especificidades, não dependem mais de autorização prévia da ANS para a aplicação de reajustes, desde que esteja claro no contrato o índice que a operadora adota para o reajuste (IGP-M, IPC, IPCA, dentre outros). Caso não haja um índice estabelecido, a operadora deve oferecer ao titular do plano um termo aditivo de contrato que defina esse índice. A não aceitação ao Termo implica na adoção do IPCA - Índice Nacional e Preços ao Consumidor Amplo.

12. O índice máximo calculado pela ANS para o reajuste 2013 está condizente com outros indicadores econômicos?
É importante esclarecer a diferença entre o índice de reajuste dos planos de saúde com índices gerais de preço, ou “índices de inflação”. Os “índices de inflação” medem a variação de preços dos insumos de diversos setores, como por exemplo: alimentação, bebidas, habitação, artigos de residência, vestuário, transporte, despesas pessoais, educação, comunicação, além do item saúde e cuidados pessoais.
O índice de reajuste divulgado pela ANS não é um índice de preços. Ele é composto pela variação da frequência de utilização de serviços, da incorporação de novas tecnologias e pela variação dos custos de saúde, caracterizando-se como um índice de valor. Em 2013, a variação anual de custos e frequência correspondeu a 8,21%. Este percentual está compatível com a variação de preços dos Serviços de Saúde medida pelo IPCA*, de 8,18%.
Recorde-se que o percentual divulgado pela ANS também é composto pela apuração do impacto de eventos externos, em função das incorporações de novas tecnologias no Rol de Procedimentos e Eventos a partir de 01/01/2012.
* O item de saúde e cuidados pessoais do IPCA é composto pela variação nos valores de serviços médicos, de exames de laboratório, de hospitalização e cirurgia e de exames de imagem.
Para mais informações, acesse a página do IBGE (http://www.sidra.ibge.gov.br/)

13. Como fica o índice de reajuste da ANS para 2013 frente ao rendimento médio recebido pelos trabalhadores?
O gráfico a seguir aponta o rendimento mensal habitualmente recebido nas seis regiões metropolitanas do Brasil (Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre) e confirma uma tendência observada nos últimos anos: o rendimento mensal do trabalho vem crescendo acima dos índices de reajuste autorizados pela ANS.
Os dados sobre rendimento médio do trabalho estão disponíveis no site do IBGE e são provenientes de pesquisa mensal de emprego (tabela 110). Para a elaboração do gráfico a seguir, a ANS apurou a média das seis regiões metropolitanas nos 12 meses referentes ao período de apuração do reajuste de planos individuais.


Fonte: Elaboração própria a partir dos dados do IBGE

14. Qual o impacto do reajuste dos planos individuais de 2013, divulgado pela ANS, na inflação?
O peso do item “Plano de Saúde” no IPCA é apenas de 3,1%. Assim a contribuição mensal do índice divulgado para a inflação é relativamente baixa, de 0,022% ao mês.

Fórmula: peso x índice ANS fracionado no mês.
 
 
Fonte: ANS

Plano de saúde deve cobrir tratamento para dependência química

A 16ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) concedeu liminar para que um plano de saúde disponibilize a um dependente químico hospital ou clínica conveniada que ofereça tratamento médico especializado, com plena cobertura, sob pena de multa diária de R$ 500, limitada a R$ 50 mil. A liminar havia sido negada em Primeira Instância.

M.O.G., auxiliar de indústria, é segurado da empresa Allianz Seguro de Saúde desde 2008, através de convênio realizado pela filial da empresa de laticínios Itambé, localizada em Pará de Minas, onde trabalha. Usuário de crack, M. foi internado em abril de 2010 numa clínica da cidade de Divinópolis para tratamento de dependência química, com cobertura do plano de saúde. A cobertura, entretanto, foi suspensa após 32 dias de tratamento, o que o levou a abandonar a clínica.

M. afirma que, 11 dias após o retorno ao convívio familiar, teve de ser novamente internado por apresentar comportamento agressivo e incontrolável. A internação, na mesma clínica de Divinópolis, se deu por quase dois meses, mas a cobertura foi negada pelo plano de saúde, apesar de a clínica ser conveniada. No processo, M. informa que sua família arcou com mais de R$ 6 mil e, não tendo mais condições de pagar pelo tratamento, o paciente teve novamente de abandoná-lo.

Após a internação, M. afirma que passou por algumas fazendas de recuperação, sem sucesso, e sua família então recorreu novamente à internação em dezembro de 2011. Ele permaneceu na clínica de Divinópolis por apenas 15 dias, uma vez que o plano de saúde foi acionado, mas limitou o tratamento a esse período.

Em junho de 2012, M. foi novamente internado na clínica de Divinópolis, mas afirma que, cinco dias após a internação, o plano de saúde dessa vez negou-se a cobrir o tratamento.

Diante desse quadro, M. ajuizou a ação contra a Allianz Seguro de Saúde, com pedido liminar para que indicasse uma clínica especializada credenciada ou custeasse o tratamento que já se encontrava em andamento na clínica de Divinópolis. O pedido foi negado em Primeira Instância.

M. recorreu então ao Tribunal de Justiça. O desembargador Sebastião Pereira de Souza, relator do recurso, afirmou que “há nos autos prova suficiente de que o autor precisa de tratamento médico especializado em dependência química, sendo que a situação de sua saúde física e psicológica é tão grave que justifica a medida extrema de, liminarmente, obrigar à operadora de plano de saúde a cobertura médica pleiteada”.

O relator ressalvou que o plano de saúde “só tem a obrigação de prestar tratamento médico em sua rede de conveniados, já que a cobertura universal só é dada pelo Estado, através do Sistema Único de Saúde (SUS)”.

A operadora de plano de saúde deverá cumprir a decisão em cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 500, limitada a R$ 50 mil.

Processo nº: 0859720-08.2012.8.13.0000
 
Fonte: TJMG

segunda-feira, 22 de julho de 2013

Governo de SP tem desconto de consumidor para remédios

Apontando que a pessoa jurídica de Direito Público também pode ser considerada consumidora como qualquer cidadão, e tem direito aos benefícios registrados no Código de Defesa do Consumidor, a 4ª Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região determinou que empresas do setor farmacêutico vendam remédios ao governo de São Paulo com o desconto previsto na sistemática do Coeficiente de Adequação de Preços (CAP), editado pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos.

O relator do caso, desembargador André Nabarrete, ressalta que a tese de que a livre iniciativa, incluída na Constituição e que daria direito às companhias de não vender à Administração Pública, não se aplica nesta situação por conta de outras garantias constitucionais baseadas na dignidade humana. Para ele, ao ignorar os pedidos feitos pela Secretaria de Saúde de São Paulo, as empresas desrespeitam o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor e os artigos 1º, 5º e 170 da Constituição, que versam sobre a dignidade da pessoa humana e da função social da propriedade.

O desembargador votou pela antecipação de tutela, por conta da urgência, relevância e necessidade, apontando que as empresas que descumprirem a decisão pagarão multa diária de R$ 50 mil, e sua posição foi adotada pelos demais desembargadores da 4ª Turma.

No Agravo de Instrumento 2011.03.00.037364-0, o Ministério Público Federal alega que, quando precisa comprar remédios de forma emergencial para cumprir decisões judiciais, o governo de São Paulo faz licitações que não contam com a participação de qualquer companhia.

O governo envia então cartas para que as companhias efetuem suas ofertas, lembrando que o CAP prevê desconto nas operações com entes públicos. Como não há qualquer resposta, é necessário adquirir os medicamentos em drogarias e pagar preço de varejo, o que significa maior custo. Com informações da Assessoria de Imprensa do TRF-3.
 
Fonte: Conjur

domingo, 21 de julho de 2013

Amil é condenada a pagar R$ 1 milhão por dano social

Em uma decisão inovadora, com valor revertido ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a 4ª Câmara do Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a empresa Amil Assistência Médica Internacional a apagar indenização punitiva de cunho social no valor de R$ 1 milhão. O autor da ação receberá R$ 50 mil pelos danos morais.

O segurado ingressou com a ação porque a empresa teria se recusado a prestar atendimento. Em primeiro grau, a ação foi julgada procedente com a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil.

Inconformadas com a decisão, as partes recorreram. A seguradora alegou que o período de carência de 24 meses estabelecido no contrato deveria ser respeitado, razão da recusa de atendimento. Já o segurado afirmou que, diante do contexto de acentuado sofrimento e angustia, a indenização deveria ser majorada para 200 salários mínimos.

No entendimento da turma julgadora, o dano social ficou caracterizado em razão da necessidade de se coibir a prática de reiteradas recusas a cumprimento de contratos de seguro saúde. O relator do recurso, desembargador Carlos Teixeira Leite Filho, explica em seu voto que a seguradora já havia sido processada outras vezes pela mesma situação. “No caso, a que se considerar que o pedido administrativo do segurado ocorreu após várias decisões sobre esse assunto e que, mesmo assim, a seguradora deixou de conceder a cobertura, daí obrigando o conveniado a promover esta ação, contestada e, após decidida com argumentos e fundamentos sempre sabidos e conhecidos da seguradora, não parece razoável imaginar que seu recurso pudesse alcançar esse específico êxito.”

O magistrado ressalta, ainda, que a indenização com caráter expressamente punitivo no valor de R$ 1 milhão não se confunde com a destinada ao segurado. "A reparação punitiva é independente da ação do segurado, porque é emitida devido a uma somatória de atos que indicam ser a hora de agir para estabelecer respeitabilidade e equilíbrio nas relações."

Quanto ao dano moral, a Câmara entendeu que restou caracterizado por se tratar de paciente acometido por infarto que precisou procurar outro hospital em situação nitidamente aflitiva.

Além do previsto no artigo 35-C I e II, da Lei 9.656/98 (acrescentados pela MP 2.177/01-44) que impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência, o TJSP, considerando a reincidência desta questão, editou, em fevereiro deste ano, a Súmula nº 103 que expressa: "É abusiva a negativa de cobertura em entendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecidos na Lei nº 9.656/98". Para o desembargador, a recusa por parte da operadora de plano de saúde não pode mais permanecer impune. Afirma que a empresa utilizou tese ultrapassada na peça defensiva, que não condiz com o entendimento atual, com a evolução que se alcançou na busca do equilíbrio nas relações contratuais, o que, de certa forma, autoriza cogitar de se cuidar de um método a maquiar e distorcer uma realidade. Por ser caracterizada a litigância de má-fé, fixou a multa de 1% sobre o valor da causa. Apelação nº 0027158-41.2010.8.26.0564.
 

quarta-feira, 17 de julho de 2013

Plano de saúde deve cobrir cirurgia bariátrica indicada para tratamento de diabetes tipo 2

A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) deu provimento a recurso de apelação para condenar a Bradesco Saúde S/A ao ressarcimento dos custos de cirurgia bariátrica a um paciente. O segurado é portador de diabetes melitus tipo 2, e buscava o reembolso da quantia gasta para a realização da cirurgia, a qual havia sido indicada por uma junta médica para o tratamento da diabetes.

Num primeiro momento, a Bradesco negou cobertura, argumentando que o caso do paciente não é de obesidade mórbida, condição para que a cirurgia bariátrica fosse autorizada. O paciente buscou a revisão administrativa da decisão, alegando que diversos médicos indicaram a cirurgia para o tratamento da diabetes. Como a seguradora manteve sua posição, o paciente entrou com a ação.

Em juízo, a tese defensiva mudou. A seguradora passou argumentar que essa cirurgia seria experimental para o tratamento da diabetes, e que por isso o reembolso não seria devido. No entanto, segundo o autor do laudo pericial, Alfredo Halpern, professor titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da USP, tal procedimento já foi feito em mais de mil pacientes em hospitais de relevância, não devendo ser considerado de caráter experimental. Além disso, foi constatada a melhora geral no quadro de saúde do paciente, que conseguiu interromper o uso diário de insulina.

Segundo o relator do caso, o desembargador Jayme de Oliveira, apesar de constar no Conselho Federal de Medicina o caráter experimental de tal procedimento, há jurisprudência do TJ-SP em sentido contrário. “É de se destacar que empregar a experimentabilidade da intervenção como óbice para atendimento, de modo genérico, importaria recusar aos pacientes técnicas novas e que, eventualmente, têm atendido aos interesses do objeto contratual em causa, a saúde do consumidor”, afirmou no acórdão. A 9ª Câmara entendeu que a função social do contrato e a finalidade do pacto ajustado é assegurar a saúde dos conveniados e que, se o contrato prevê tratamento para diabetes, e a cirurgia bariátrica foi apontada por diversos médicos como a medida mais adequada, não há motivo para a seguradora se negar a cobri-la. A decisão foi unânime.
 
Fonte: Conjur
 
Apelação nº 0193559-35.2008.8.26.0100

sábado, 13 de julho de 2013

Consumidores reclamam de garantia de serviços

A garantia estendida é o seguro com maior número de reclamações no Procon de São Paulo. No Procon do Rio de Janeiro, também são comuns problemas, especialmente com a execução dos contratos firmados pelos consumidores. Demora ou mesmo negativa de cobertura estão entre as principais discussões.

No Procon do Rio de Janeiro, foram recebidas 414 reclamações em 2012. Do total, apenas 25% foram resolvidas. Neste ano, o órgão registrou 159 reclamações até o mês de junho, e 16% dos consumidores tiveram seus problemas solucionados.

De acordo com o presidente do Procon-RJ, João Oliveira, um dos principais problemas é a demora para substituir ou consertar o produto. Também é comum, segundo ele, empresas se recusarem a reparar mercadorias em situações cobertas pela garantia estendida.

Em São Paulo, segundo a supervisora de assuntos financeiros do Procon, Renata Reis, a demora também é a principal reclamação dos consumidores. "Muitas vezes, a empresa não entrega o produto ou ele continua com o mesmo defeito. Também há casos de voltar com outro problema. Uma das alegações é que não há peças para o conserto", diz a supervisora.

Renata afirma, porém, que o número de reclamações sobre garantia estendida tem caído. O perfil dos casos que chegam ao Procon também mudou. Há três anos, de acordo com a supervisora, a maioria dos consumidores reclamava de venda casada ou de situações em que receberam informações incorretas na hora da contratação.
Fonte: Valor Econômico

quinta-feira, 11 de julho de 2013

União gastou R$ 356 milhões com ações sobre remédios

A União tem sofrido cada vez mais condenações na Justiça para o fornecimento de medicamentos e equipamentos não oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Em 2012, o governo federal gastou quase R$ 356 milhões para cumprir 13.051 ordens judiciais. Foi o maior desembolso dos últimos oito anos.

Para o secretário de ciência, tecnologia e insumos estratégicos do Ministério da Saúde, Carlos Gadelha, o crescimento nos gastos, que em 2012 foram 142 vezes maiores que os de 2005, é explicado pela percepção da população sobre o direito à saúde. "O Brasil é o único país que tem o acesso universal à saúde garantido pela Constituição", diz.

Segundo dados do Ministério da Saúde, 72% dos gastos de 2012 (R$ 255,8 milhões) foram direcionados para a compra de dez medicamentos, que beneficiaram 661 portadores de doenças raras. Entre elas, a doença de Fabry, decorrente da falta de uma enzima responsável pela decomposição de gorduras e que pode causar problemas em vários órgãos.

De acordo com advogados e defensores públicos, o principal motivo das ações é a falta de medicamentos. Também se discute o fornecimento de equipamentos, como cadeiras de rodas, e insumos, como fraldas.

Recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) garantiu o fornecimento de água de coco a um rapaz de 28 anos que, além de paralisia cerebral, tem intolerância a certos tipos de alimentos. "Foi um pedido inusitado", diz a defensora pública Tatiana Belons Vieira, responsável pelo caso. Segundo ela, o juiz de primeira instância negou o pedido por entender que era um produto supérfluo. "Mas com a receita médica conseguimos provar aos desembargadores a necessidade do produto", acrescenta a defensora, que chega a trabalhar, por dia, em dez casos sobre fornecimento de remédios e insumos.

Mesmo com uma liminar em mãos, dizem advogados, o paciente pode levar de 30 a 40 dias para receber o pedido. "O problema é a burocracia ou a necessidade de importação do produto", afirma a advogada Estela Alcântara. "Quando o pedido é contra um plano de saúde, o tempo cai para uma semana."

O aumento dos gastos também pode ser explicado pelo entendimento quase pacífico do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que o governo federal é responsável solidário nas ações ajuizadas contra os governos estaduais e as prefeituras. Isso porque possuem atuação conjunta no SUS. Segundo o Ministério da Saúde, parte dos R$ 356 milhões de 2012 foram repassados aos Estados e municípios para cumprimento de decisões judiciais.

O Tribunal Regional Federal (TRF) da 4ª Região, por exemplo, condenou recentemente a União, Santa Catarina e o município de Florianópolis a fornecer um aparelho respiratório específico para um catarinense de 54 anos que sofre de apneia do sono e hipertensão arterial. A discussão foi levada à Justiça porque o Estado só oferecia um aparelho para insuficiência respiratória, que não seria eficaz.

Responsável por cerca de 120 ações sobre o assunto, o advogado Julius Conforti afirma que a jurisprudência favorável acaba incentivando novas demandas. "O médico se sente mais seguro de prescrever determinado medicamento quando sabe que será possível obtê-lo pela Justiça", afirma.

A Advocacia-Geral da União (AGU), porém, defende que os tribunais devem pedir perícias médicas nos pacientes para avaliar se os medicamentos solicitados são os melhores para o tratamento ou se existem alternativas menos onerosas para os cofres públicos. "É uma grande questão que poderia ser alterada", diz em nota a AGU.

Para conter o crescimento exponencial das ações judiciais, o Ministério da Saúde mudou a estratégia. "Não esperamos mais demandas judiciais para incluir medicamentos no SUS", afirma o secretário Carlos Gadelha. Desde o fim de 2011, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) tem feito análises periódicas de novas tecnologias com base no critério de custo-efetividade.

Com isso, dos 20 medicamentos mais pedidos na Justiça em 2011, quatro foram incorporados ao SUS. Segundo o secretário, a média anual de inclusão de medicamentos foi triplicada no último ano, de 15 para 45 itens. "A expectativa é alcançarmos cem no fim deste ano", afirma.
 
Fonte: Valor Econômico - 10/07/2013
Autor(es): Por Bárbara Pombo | De Brasília

quarta-feira, 10 de julho de 2013

Padrões basais e o ciclo menstrual

No primeiro mês em que usei a bomba de infusão de insulina de forma definitiva, não demorei muito para fixar os meus padrões basais, pois já havia experimentado algumas opções durante o mês do teste-drive. Assim, após uma semana de instalação da bomba, minha glicemia já se encontrava bastante estável em todos os períodos do dia.

Mas, chegando ao fim do mês, sem qualquer mudança no meu regime alimentar ou nas condições de exercícios físicos ou stress, percebi que meus índices de glicemia começaram a subir repentinamente. Então, aumentei minhas doses basais para compensar a mudança do comportamento do meu organismo. Alguns dias depois, entretanto, os meus índices glicêmicos começaram a cair, então tive que retornar ao padral basal anterior.

Passado este primeiro mês, o mesmo fenômeno ocorreu no segundo mês, por volta de 20 dias depois da última alteração do padrão basal. Mais uma vez tive que subir as doses para corrigir as hiperglicemias, e alguns dias depois voltar a baixá-las em função das hipoglicemias. 

Observando as datas em que as elevações e as quedas ocorreram nos dois meses, e comparando essas datas com o meu ciclo menstrual, reparei que a elevação ocorrera por volta do vigésimo dia, e a queda quase sempre no primeiro dia, no mesmo dia em que descera a menstruação.

Conversando com o meu endocrinologista, ele me explicou que, em algumas diabéticas, a produção de progesterona pode tornar o organismo da mulher resistente à insulina, resultando em níveis de glicose no sangue mais elevados. Assim, quando o organismo produz este hormônio em doses maiores, a mulher precisa de uma dose maior de insulina para controlar a glicemia; produzindo em doses menores, a necessidade de insulina também é menor.

Até o vigésimo dia do ciclo menstrual, aproximadamente, a concentração de progesterona no corpo da mulher é de 0.10 - 1.60 ng/mL (fase folicular). Depois do vigésimo dia (fase lútea), a concentração passa a ser de aproximadamente 2.50 - 32.0 ng/mL, ou seja, praticamente dobra. Assim, se o corpo da mulher diabética for sensível a essas alterações, será necessária a adequação das doses basais de acordo com o período do ciclo menstrual.

Para não precisar modificar os padrões basais a cada mudança do meu ciclo menstrual, estabeleci juntamente com o meu médico um padrão basal alternativo (padrão basal A), para os dias em que meu corpo está produzindo mais progesterona, deixando o padrão standard para o resto do mês. Tenho ainda um padrão B, para fins de semana durante o período de maior concentração de progesterona.
Assim, quando a minha glicemia começa a subir perto da 3a semana do ciclo menstrual, altero para o padrão basal A. Aproximando-se do fim do ciclo menstrual, se a minha glicemia já começa a baixar, retorno ao padrão standard.
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