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quinta-feira, 17 de agosto de 2017

STJ mantém indenização a paciente que ficou em estado vegetativo após anestesia

Por unanimidade, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu manter a condenação do Hospital Santa Lúcia, em Brasília, do plano de saúde Cassi e de dois anestesistas ao pagamento solidário de pensão vitalícia e de indenização por danos morais a uma paciente que ficou em estado vegetativo após receber anestesia em procedimento cirúrgico. A indenização também foi estendida às filhas da paciente.

Na ação de reparação por danos materiais, as filhas da paciente afirmaram que ela foi atendida de forma negligente após ter sido internada para tratamento de apendicite aguda. Segundo a família, em virtude de complicações geradas pela anestesia, ela sofreu depressão respiratória seguida de parada cardiorrespiratória – eventos que a deixaram em estado vegetativo.

Em primeira instância, o juiz condenou de forma solidária o hospital, os médicos anestesistas e o plano de saúde a pagar R$ 80 mil por danos morais à paciente e R$ 30 mil por danos morais a cada filha, além de uma pensão vitalícia no valor de 20 salários mínimos.

Os valores da condenação foram modificados em segundo grau pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDF), que fixou a pensão vitalícia em 11,64 salários mínimos, a indenização para cada filha em R$ 20 mil e para a paciente em R$ 60 mil.

Danos permanentes

Um dos médicos e o Hospital Santa Lúcia apresentaram recursos especiais ao STJ. O anestesista alegou ter sido abusivo o valor fixado pelo TJDF a título de danos morais. Já de acordo com o hospital, não houve falhas nos procedimentos adotados em relação à paciente, que teria recebido atendimento rápido e dentro das normas técnicas aplicáveis ao seu quadro clínico.

Ao analisar o recurso do anestesista, o ministro relator, Moura Ribeiro, destacou que a condenação fixada em segunda instância levou em conta o estado vegetativo da paciente e da necessidade de tratamento médico pelo resto de sua vida.

“Ademais, a lei não fixa valores ou critérios para a quantificação do dano moral, que entretanto deve encontrar repouso na regra do artigo 944 do Código Civil. Por isso, esta corte tem se pronunciado reiteradamente no sentido de que o valor de tal reparação deve ser arbitrado em montante que desestimule o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido para a vítima”, apontou o relator.

Responsabilidade objetiva

Em relação ao recurso do hospital, o ministro Moura Ribeiro destacou que o tribunal do DF entendeu ter havido responsabilidade objetiva da instituição pela conduta culposa de médico integrante de seu corpo clínico, que não estava presente na sala de repouso e recuperação de pacientes em estado pós-anestésico.

Além da doutrina especializada, a Resolução 1.363/93 do Conselho Federal de Medicina estipula que o trabalho do médico anestesista se estende até o momento em que todos os efeitos da anestesia administrada tenham terminado.

“Isso porque, conforme bem pontuado na doutrina, pode haver no organismo do paciente quantidade suficiente da substância anestesiante, ainda não metabolizada, que pode agir repentinamente, causando, na falta de atendimento imediato, parada respiratória, cuja consequência pode ser a morte. O paciente, portanto, deve ser monitorado constantemente até que atinja um quadro de total estabilidade”, concluiu o ministro ao negar o recurso especial do hospital.

Leia o acórdão

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1679588

terça-feira, 13 de junho de 2017

Venda de planos de saúde de 14 operadoras está suspensa desde 09/06/17

No primeiro trimestre deste ano, a ANS registrou 14.537 reclamações contra planos de saúde
foto: Arquivo/Agência Brasil


Desde 09/06/17 está suspensa a comercialização de 38 planos de saúde de 14 operadoras, por causa de reclamações recebidas no primeiro trimestre deste ano, relativas à cobertura assistencial e à demora no atendimento. A medida é resultado do monitoramento feito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento.

De acordo com a diretora de Normas e Habilitação dos Produtos, Karla Santa Cruz Coelho, 739 mil consumidores estão sendo protegidos com a medida. Para ela, o monitoramento e a proibição da venda dos planos incentivam as operadoras a melhorar o atendimento. “Ao proibir a venda dos planos que estão sendo alvo de reclamações recorrentes sobre cobertura, a ANS obriga as operadoras a qualificar o serviço para atender com eficácia aos usuários. Somente mediante a adequação do atendimento, essas operadoras poderão receber novos clientes”, disse.

No primeiro trimestre, a agência registrou 14.537 reclamações de natureza assistencial, no período de 1º de janeiro a 31 de março. “Desse total, 12.360 queixas foram consideradas para análise pelo programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. Foram excluídas as reclamações de operadoras que estão em portabilidade de carências, liquidação extrajudicial ou em processo de alienação de carteira, cujos planos não podem ser comercializados em razão do processo de saída ordenada da empresa do mercado”, diz a ANS.

Segundo a agência, os clientes dos planos suspensos estão protegidos. Eles continuam a ter assistência normal até que as operadoras solucionem os problemas assistenciais para que possam receber novos beneficiários. Das 14 operadoras que figuram na lista, quatro já tinham planos suspensos no período anterior (quarto trimestre de 2016) e dez não constavam na última lista de suspensões.

Paralelamente, seis operadoras poderão voltar a comercializar 30 produtos que estavam impedidos de ser vendidos. Isso acontece quando há comprovada melhoria no atendimento aos beneficiários. Das seis operadoras, três foram liberadas para voltar a comercializar todos os produtos que estavam suspensos e três tiveram reativação parcial.

A medida é preventiva e vigora até a divulgação do próximo ciclo (segundo trimestre). Além de ter a comercialização suspensa, as operadoras que negaram indevidamente cobertura podem receber multa que varia de R$ 80 mil a R$ 250 mil.





terça-feira, 28 de março de 2017

Medicamentos importados e planos de saúde

Compartilho duas notícias publicadas no site do Superior Tribunal de Justiça a respeito da obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos importados pelos planos de saúde. A primeira se refere a um julgamento favorável ao associado, e a segunda a uma decisão que beneficia a operadora. 

A partir desses dois precedentes, o entendimento firmado pelo STJ vincula a obrigatoriedade do fornecimento ao registro da medicação perante a ANVISA e à existência de relação de consumo, descaracterizando o relacionamento entre associado e entidade operada por autogestão como tal.

Seguem então as notícias:



Apesar de a Lei 9.656/98 permitir a exclusão contratual de cobertura para medicamentos importados e aqueles utilizados em tratamento domiciliar, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) afirmaram que o Código de Defesa do Consumidor é que deve ser aplicado na análise de questões que envolvem os planos de saúde.

Assim, se o contrato de seguro de saúde prevê a cobertura do tratamento de doença crônica que acomete o paciente, são abusivas as cláusulas contratuais que limitam seu direito ao tratamento contratado.

Com base nesse entendimento, o colegiado decidiu que o medicamento importado (mas já registrado pela Anvisa) Olysio Simeprevir 150mg, utilizado no tratamento de hepatite crônica C, deve ser fornecido por plano de saúde para uso domiciliar.

O caso envolveu paciente de 61 anos de idade, portadora de hepatite viral crônica C, cujo plano de saúde se negava a custear ou reembolsar o valor gasto com o tratamento que utiliza o medicamento.

A operadora do plano de saúde alegou que o artigo 10, caput, incisos V e VI, e o artigo 12 da Lei 9.656 lhe facultam excluir da cobertura medicamentos importados e não nacionalizados, além dos utilizados em tratamento domiciliar.

Argumentação superada

De acordo com a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, a argumentação da operadora está superada em razão de a Anvisa já ter registrado a medicação, sendo abusiva cláusula contratual que impede o paciente de receber tratamento “com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”.

Nancy Andrighi afirmou ser “irrelevante a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei 9.656, uma vez que as cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser analisadas de acordo com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina aSúmula 469 do STJ”.

Para a ministra, “o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua”. Leia o acórdão.

Esta notícia refere-se ao processo:REsp 1641135




É impossível determinar judicialmente o fornecimento de medicamentos importados sem o devido registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O caso discutido na Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) teve início com ação de obrigação de fazer e compensação por danos morais ajuizada por um homem que pretendia que o plano de assistência médica da Fundação Cesp assumisse as despesas do seu tratamento oncológico e fornecesse o medicamento importado Levact, cujo princípio ativo é a bendamustina.

O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou a cobertura integral do tratamento e condenou a fundação ao pagamento de R$ 10 mil pelos danos morais.

No STJ, a fundação alegou que o fornecimento do medicamento, que é importado e não possui registro na Anvisa, pode gerar uma infração sanitária. Sustentou que o plano de saúde do segurado “é de autogestão e não individual, não podendo ser acrescentados serviços e procedimentos não cobertos”. Afirmou, ainda, que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não é aplicável às operadoras de assistência de saúde de autogestão.

A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Segunda Seção do STJ, ao julgar o REsp 1.285.483, afastou a aplicação do CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

Cumprimento do contrato

Contudo, “o fato de a administração por autogestão afastar a aplicação do CDC não atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda) e a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista”, explicou Nancy Andrighi, devendo a fundação cumprir o contrato de prestação de serviços de assistência à saúde.

Com relação à falta de registro do produto na Anvisa, a relatora afirmou que o artigo 12 da Lei 6.360/76 determina que todos os medicamentos, inclusive os importados, devem ser registrados antes de serem vendidos ou entregues para consumo, como forma de garantia à saúde pública. “O laboratório farmacêutico estrangeiro deverá instar a Anvisa, comprovando, em síntese, que o produto é seguro, eficaz e de qualidade”, disse.

Nesse sentido, determinar judicialmente o fornecimento de medicamentos importados, sem o devido registro, “implica negar vigência ao artigo 12 da Lei 6.360/76”, afirmou.

Nancy Andrighi mencionou a Recomendação 31 do Conselho Nacional de Justiça, que adverte os juízes para que evitem “autorizar o fornecimento de medicamentos ainda não registrados pela Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei”. Leia o acórdão.

Esta notícia refere-se ao processo: REsp 1644829

terça-feira, 21 de fevereiro de 2017

Judicialização da saúde: a culpa é de quem?

Do ano passado para cá, os jornais da grande mídia tem feito um intenso debate sobre a explosão da judicialização da saúde, sempre associada aos pedidos judiciais dos cidadãos de medicamentos e tratamentos pelo SUS. A narrativa consolida duas visões: de ineficiência do sistema público de saúde, e de abuso da busca do Poder Judiciário pelos usuários do SUS.

No entanto, dados recentes sobre judicialização da saúde em São Paulo sugerem outro cenário: aumentaram as ações judiciais envolvendo questões de saúde no Estado, mas o crescimento mais expressivo ocorreu no setor privado. Isso significa que a grande mídia responsabiliza o SUS pela falhas dos planos de saúde sob análise do Poder Judiciário, e culpa os cidadãos que buscam a efetivação do direito à saúde na Justiça pelos abusos das empresas de saúde suplementar.

Duas notícias relatando pesquisas acerca do número de ações de saúde em São Paulo foram publicadas neste mês de fevereiro de 2017. No portal da FAPESP, 3 pesquisas revelam que nos últimos cinco anos a quantidade de processos movidos por usuários contra a gestão estadual de saúde aumentou 92%. No mesmo período, segundo a pesquisa coordenada pelo Professor da Faculdade de Medicina da USP Mário Scheffer, o número de ações judiciais contra planos de saúde no Estado de São Paulo aumentou 631% em primeira instância, e 146% em segunda instância.

É certo que as ações movidas contra a gestão estadual desconsideram os processos do interior do Estado movidos contra as gestões municipais. Mas um comparativo entre os dados coletados pela equipe coordenada por Mário Scheffer e pela Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo em 2015, e ainda pelo Conselho Nacional de Justiça entre 2011 e 2012, indica que o aumento dos problemas da saúde privada levados à apreciação do Poder Judiciário vem sendo ignorado em boa parte das notícias e análises sobre judicialização da saúde.

Conforme dados da pesquisa coordenada por Mário Scheffer, em 2016 havia 19.025 ações judiciais contra planos de saúde em primeira instância, e 11.377 em segunda instância, somando o total de 30.402 processos em andamento. 

Na relatório "Judicialização em Saúde no Estado de São Paulo" apresentado pela Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo durante a II Jornada de Direito da Saúde, verifica-se que em 2015 havia 43 mil ações judiciais contra as gestões estadual e municipal do SUS.

Na pesquisa "Judicialização da saúde no Brasil - dados e experiências" do Conselho Nacional de Justiça, constata-se que entre 2011 e 2012 foram proferidas 26.838 decisões em segunda instância em processos de saúde, sendo 10.940 em ações contra o SUS e 9.485 em ações contra planos de saúde (vide página 20 do relatório).

Referidos dados sugerem que, embora o número de ações judiciais contra o SUS ainda supere o número de ações contra os planos de saúde no Estado de São Paulo, o maior crescimento de processos vem se dando na área de saúde privada. 

Assim, os dados do Poder Judiciário em São Paulo não corroboram a ideia da privatização como melhor solução para a saúde no Brasil. O SUS não é tão ruim, tampouco os planos de saúde tão bons, como se apregoa nos noticiários. E considerando que o SUS atende 45 milhões de paulistas com pouco (e cada vez menor após a Emenda Constitucional 95) financiamento, e os planos de saúde cobrem (insatisfatoriamente) apenas 18 milhões de pessoas no Estado com todos os incentivos fiscais que recebem, os dados da judicialização da saúde também indicam que o "SUS faz mais e melhor com menos recursos que a saúde privada".

Esses dados também podem indicar que o crescimento da judicialização da saúde no país não se deve apenas ao aumento da busca legítima do Poder Judiciário pelos cidadãos para a efetivação do direito à saúde integral e para o aperfeiçoamento do SUS, mas também aos crescentes abusos praticados pelos planos de saúde. 

Portanto, é preciso um outro olhar (e mais pesquisas) sobre o aumento da judicialização da saúde, e em todos os Estados do Brasil: para que não recaia sobre o SUS e sobre os cidadãos (e suas expectativas legítimas de realização na prática das políticas públicas de saúde) a responsabilidade pelas falhas dos planos de saúde, provenientes da ganância (e da ausência de compromisso com a vida dos associados) das empresas de saúde privada.

E um debate mais democrático, a partir de múltiplos vieses, sem manipulação de dados, substituindo o falso consenso de busca abusiva do Poder Judiciário pelos cidadãos, quando lutam em defesa de seu direito à saúde e à vida digna.



imagem da apresentação de slides da SES-SP



Agradeço as contribuições de Ricardo Teixeira, que compartilhou no facebook a notícia sobre a pesquisa coordenada por Mário Scheffer, e de Rubens Glasberg, que me enviou a notícia sobre as pesquisas da FAPESP por whatsapp.

segunda-feira, 13 de fevereiro de 2017

Ações na Justiça de SP contra planos de saúde aumentaram 631% desde 2011

Compartilho aqui trechos de duas notícias sobre o mesmo estudo do Professor Mário Scheffer, da Faculdade de Medicina da USP, sobre o relevante aumento do número de ações judiciais contra planos de saúde no Estado de São Paulo: desde 2011, os processos envolvendo problemas de cobertura e reajustes abusivos, entre outros motivos, cresceu 631%. Do meio do ano passado pra cá, venho recebendo no escritório casos de negativas praticamente impensáveis, como a necessidade de cumprimento de carência para cirurgia de apendicite, que claramente configura uma urgência, coberta por lei a partir de 24 horas da assinatura do contrato (artigo 12, inciso V, letra c, da Lei nº 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde). O reajuste abusivo por aumento da faixa etária (para pessoas acima de 59 anos) tem sido um problema constante há alguns anos.

Destaco dessas notícias - uma do portal uol, outra da Agência Brasil, os seguintes trechos, respectivamente:

"A judicialização é uma amostra do que está acontecendo, dos abusos praticados [pelos planos de saúde] de forma constante e cada vez mais."

"Segundo Mário Scheffer, o aumento expressivo da judicialização contra planos de saúde no estado de São Paulo nos últimos anos é resultado, dentre outros fatores, da persistência de práticas abusivas das empresas de planos de saúde, da piora dos serviços prestados, com diminuição da rede de prestadores (hospitais, laboratórios e médicos) em quantidade e qualidade, das lacunas da legislação sobre coberturas e reajustes, e das falhas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no cumprimento de suas obrigações de regulamentação e fiscalização."

Transcrevo ainda parte do comentário de outro Professor da FMUSP, Ricardo Teixeira, publicado em seu mural do facebook, a respeito do tema:

"Excelente estudo do querido Mário Scheffer traz dados impressionantes sobre o aumento de ações na Justiça contra planos de saúde: 631% nos últimos 5 anos! Sendo que não aumentou o número de pessoas com plano de saúde no estado de São Paulo nesse período. Há 5 anos está estável, em torno de 18 milhões, o número de paulistas que possui plano de saúde. Ou seja...

No estado mais rico do país, o setor privado da saúde, com todos os incentivos fiscais que recebe, com toda a propaganda, como todos os estímulos de toda ordem a favor do seu crescimento, não consegue ter mais do que 18 milhões de clientes entre os 45 milhões de paulistas. E para esses, que correspondem à parte superior da pirâmide, vêm sonegando cobertura de atendimento na escala expressa nesse crescimento de ações na Justiça em anos recentes."

A partir de tudo isso questiono: quando a ANS realmente vai regular o setor da saúde suplementar em benefício dos associados e associadas, e não para garantir os lucros das operadoras de planos de saúde (o que aconteceu claramente no caso da norma dos reajustes por faixa etária)? Se a cobertura de procedimentos simples é negada com frequência por estes que são considerados os planos "normais", o que vão garantir os chamados planos acessíveis?

Imagem do portal UOL


Ações na Justiça de SP contra planos de saúde aumentam 631% desde 2011

O número de ações judiciais contra planos de saúde vem crescendo no Estado de São Paulo de forma preocupante, revela estudo da USP (Universidade de São Paulo).

Em 2011, o total de ações na primeira instância somava 2.602. Em 2016, aumentou 631%, saltando para 19.025, aponta a pesquisa coordenada pelo professor Mário Scheffer, da FMUSP (Faculdade de Medicina) e antecipada para oUOL. No período de seis anos, foram 77 mil ações judiciais na primeira instância.

Na segunda instância, houve um crescimento de 146%, subindo de 4.823 em 2011 para 11.377 em 2016. No total, em seis anos foram 58.512 ações nessa instância.

(...)

Cirurgias e tratamento de câncer no topo da lista

O aumento do valor dos planos de aposentados vem em segundo e responde por 27%. "Tem crescido o número de planos com rede credenciada insuficiente, poucos médicos, hospitais e laboratórios, por exemplo", ressalta o professor.

Entre os tipos de cobertura mais negados pelos planos de saúde e questionados na Justiça, estão as cirurgias ou materiais necessários à cirurgia, com 34,28% das ações judiciais.

Internações e tratamentos para câncer como radioterapia e quimioterapia vêm em segundo lugar. Mas até mesmo exames, consultas e serviços como fisioterapia fazem parte do atendimento negado.




Decisões judiciais envolvendo planos de saúde crescem 631% em São Paulo

(...)

A pesquisa mostra ainda que as ações judiciais cresceram em ritmo muito mais acelerado do que a evolução do número de pessoas que têm plano de saúde. “Desde 2014 o número de usuários de planos de saúde está em queda no estado de São Paulo, devido à crise econômica e desemprego. Em 2016 foram registrados 17,8 milhões de usuários, patamar semelhante aos 17,5 milhões de usuários de 2011”, diz o estudo.

(...)

Motivação

O principal motivo de ações contra planos de saúde foi a exclusão de coberturas ou negativas de atendimentos (47,67% das decisões em segunda instância), seguidos por problemas de manutenção de aposentados em contrato coletivo e reajustes abusivos de mensalidades.

Quanto aos procedimentos e atendimentos mais negados por planos de saúde estão as cirurgias (34,3%), as internações – inclusive em UTI – (15,3%) e tratamentos para câncer (13,5%).

quinta-feira, 19 de janeiro de 2017

Taxa de disponibilidade em parto de conveniada a plano de saúde é ilegal

Compartilho notícia publicada no site do Tribunal Regional da 3ª Região sobre decisão em processo judicial debatendo a taxa de disponibilidade para parto normal, cobrada das associadas por alguns obstetras da rede privada de saúde para atender a parturiente pessoalmente. A decisão reputou a cobrança irregular por transferir às associadas obrigação dos planos de saúde, ressaltando a característica de indução indireta à cirurgia cesariana, realizada em 84,6% dos casos, muito acima dos 10% recomendados pela Organização Mundial de Saúde (veja notícia a respeito neste link: http://www.brasil.gov.br/saude/2016/04/governo-federal-quer-reduzir-cesariana-desnecessaria).

Destaco da decisão (acessível na íntegra neste link: http://www.jfsp.jus.br/assets/Uploads/administrativo/NUCS/decisoes/2017/170117taxaparto.pdf), proferida pela Juíza Diana Brusntein da 7ª Vara Federal Cível de São Paulo, o seguinte trecho:

"Veja-se que o profissional foi procurado por pertencer a uma rede credenciada de um plano médico, em cuja relação já está pré-estabelecido o valor a receber em decorrência do parto.

Assim, se quiser fazer o parto da segurada deve se sujeitar às regras do plano médico a que está vinculado, não podendo cobrar um plus sob forma de uma pretensa taxa de disponibilidade.

Aliás, como já explicitado, trata-se de uma pseudo disponibilidade, pois nenhum profissional que atende diversos pacientes pode assegurar que estará disponível 24 hhs qualquer dia, qualquer hora, por qualquer período.

Isso não é real e certamente induz a prática de cesareanas.

Há trabalhos de parto que duram horas, o médico irá desmarcar suas consultas? Ficará período integral no hospital?

Não vai se ausentar da cidade durante todo o período de gestação?

Essa mera análise mostra como essa disponibilidade é falaciosa e induz, como tem acontecido, a partos previamente agendados de acordo com a disponibilidade não da gestante, mas do médico."


TAXA DE DISPONIBILIDADE EM PARTO DE CONVENIADA A PLANO DE SAÚDE É ILEGAL

Decisão é da 7ª Vara Federal Cível de São Paulo/SP

A juíza federal Diana Brunstein, da 7ª Vara Federal Cível de São Paulo/SP, rejeitou o pedido feito pela Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo para que reconhecesse a legitimidade da cobrança da taxa de disponibilidade para a realização de parto de paciente beneficiária de plano de saúde.

O pedido da Associação foi feito após a Agência Nacional de Saúde (ANS), ré na ação, considerar irregular a cobrança de honorários médicos pelos obstetras e que todos os custos devem ser cobertos pelas operadoras de plano de saúde.

“Vê-se de um lado uma gestante procurando um profissional indicado pelo seu plano de saúde para acompanhar o pré-natal e realizar o seu parto. Do outro lado há o médico, credenciado, que, em uma negociação paralela, sem intervenção do plano, oferece à gestante uma garantia de que realizará pessoalmente seu parto, cobrando um taxa por essa disponibilidade”, descreve a juíza.

Diana Brunstein acrescenta que tal cobrança “decorre de uma desconfiança da gestante quanto ao sistema de saúde e medo de não encontrar plantonistas e equipes qualificadas no momento do parto. Trata-se de uma forma de coação do médico que acompanha o pré-natal, dando a entender que somente ele terá condições de dar bom atendimento ao parto”.

A magistrada entende que se médico pertence a uma rede credenciada de um plano de saúde, na relação entre eles já está pré-estabelecido o valor a receber em decorrência do parto. “Assim, se quiser fazer o parto da segurada deve se sujeitar às regras do plano médico a que está vinculado, não podendo cobrar um plus sob forma de uma pretensa taxa de disponibilidade”.

Por fim, a juíza conclui que caso o médico “não esteja de acordo com as regras e valores do convênio deve procurar ‘captar clientela’ de outra forma, atendendo somente consultas particulares, onde poderá ajustar seus honorários livremente, com pessoas que o procuraram já cientes dessa disposição. Uma paciente conveniada [...] tem direito de fazer o parto, tanto normal como cesariana, sem pagar honorários médicos. A responsabilidade desse custo é da operadora”. (FRC)

Processo n.º 0025665-07.2015.403.6100 – íntegra da decisão

quarta-feira, 5 de outubro de 2016

Plano de saúde não pode impor ao usuário restrição não prevista no credenciamento de entidade conveniada

O credenciamento de um hospital por operadora de plano de saúde, sem restrições, abrange, para fins de cobertura, todas as especialidades médicas oferecidas pela instituição, ainda que prestadas sob o sistema de parceria com entidade não credenciada.

O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao rejeitar recurso especial interposto por operadora contra decisão que determinou o custeio de tratamento quimioterápico em instituto de oncologia não credenciado pelo plano, mas que funciona nas dependências de hospital credenciado por meio de parceria.

A operadora alegou que não poderia ser obrigada a cobrir o tratamento em clínica não credenciada, sobretudo porque o plano de saúde disponibiliza outros prestadores de serviço equivalentes. Além disso, afirmou que a imposição de arcar com o custeio romperia o cálculo atuarial das mensalidades, levando ao desequilíbrio financeiro do contrato.

Descrição dos serviços

O relator do recurso, ministro Villas Bôas Cueva, reconheceu que é legítima a limitação do usuário à rede contratada, credenciada ou referenciada, conforme os termos do acordo firmado, mas destacou que, no caso apreciado, não houve a descrição dos serviços que o hospital estava apto a executar.

Segundo o ministro, quando a prestação do serviço (hospitalar, ambulatorial, médico-hospitalar, obstétrico e urgência 24 horas) não for integral, essa restrição deve ser indicada, bem como quais especialidades oferecidas pela entidade não estão cobertas, sob pena de todas serem consideradas incluídas no credenciamento, “sobretudo em se tratando de hospitais, já que são estabelecimentos de saúde vocacionados a prestar assistência sanitária em regime de internação e de não internação, nas mais diversas especialidades médicas”.

Para o relator, como o hospital está devidamente credenciado pela operadora e disponibiliza ao consumidor, entre outros serviços, o de oncologia, não sendo especialidade excluída do contrato de credenciamento, não haveria razão para a negativa de cobertura, ainda que a atividade seja executada por meio de instituição parceira.

Leia o voto do relator.

Esta notícia refere-se ao processo: REsp 1613644




Hospital de Saint-Rémy, Vincent Van Gogh

quarta-feira, 18 de maio de 2016

Novas regras para operadoras de plano de saúde entram em vigor

Começaram a vigorar no dia 15/05/2016 as novas regras de atendimento prestado por operadoras de planos de saúde nas solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial. As medidas, definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa 395, foram anunciadas em janeiro deste ano. A multa em casos de descumprimento das normas varia de R$ 30 mil a R$ 250 mil.

Uma das principais mudanças é a implantação, por parte das operadoras, de uma unidade de atendimento presencial, em horário comercial, durante todos os dias úteis nas capitais ou regiões de maior atuação dos planos. Ficam isentas as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.

As empresas de grande porte também terão que oferecer atendimento telefônico 24 horas nos sete dias da semana. As de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e as filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial durante dias úteis.

Além disso, as operadoras, quando demandadas, deverão prestar imediatamente informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado pelo beneficiário, esclarecendo se há cobertura prevista no rol da ANS ou no contrato.

A resolução exige ainda que, sempre que houver solicitação de procedimento ou serviço, independentemente do canal pelo qual seja feita, deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial. Nos casos em que não for possível fornecer resposta imediata à solicitação, as operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários. Se a resposta apresentada negar a realização de procedimentos ou serviços, devem ser informados detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique.

Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta das operadoras é de até dez dias úteis. Para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

O consumidor também poderá pedir o envio das informações por escrito em até 24 horas e requerer a reanálise da solicitação, que será avaliada pela ouvidoria da empresa. “Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial”, informou a ANS.

Arquivamento

O texto prevê ainda que as operadoras arquivem, por 90 dias, e disponibilizem, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário. O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos em até 72 horas a contar da realização do pedido.

“Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa de R$ 80 mil. O valor da multa para negativa de cobertura de urgência e emergência é de R$ 250 mil”, informou a ANS.




segunda-feira, 7 de março de 2016

ANS amplia fiscalização de planos de saúde para oferecer mais transparência aos usuários

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou recentemente quatro resoluções e uma instrução normativa que tratam de novos procedimentos a serem aplicados no âmbito da saúde no Brasil, com o objetivo de ampliar a fiscalização para apurar infrações cometidas por parte das operadoras de planos e a transparência aos beneficiários. Trata-se das Resoluções nºs 388/2015, 389/2015, 395/2016 e 396/2016 e da Instrução Normativa nº 62/2016. 


Fiscalização 

Em vigor desde 15 de fevereiro, a Resolução Normativa nº 388/2015 trata sobre procedimentos adotados na estruturação e realização de fiscalizações em todas as operadoras de planos de saúde, com a finalidade de apurar infrações aos dispositivos legais ou infralegais disciplinadores do mercado de saúde suplementar. As irregularidades poderão resultar em aplicação de sanção administrativa, subsidiariamente às disposições da Lei nº 9.784/1999, que regula o processo administrativo no âmbito da Administração Pública Federal. A norma estabelece ainda que os autos do procedimento administrativo poderão ser acompanhados pelo interessado, com vistas do conteúdo na própria repartição, e, se preferir, o interessado poderá obter cópias. 


Transparência 

A ANS também expediu a Resolução Normativa nº 389 para dispor sobre a transparência das informações pelas operadoras de planos privados de saúde. Agora, todos os convênios devem disponibilizar, em seu site, uma área exclusiva com todas as informações obrigatórias individualizadas do beneficiário, titular ou dependente, respeitando as regras de sigilo, privacidade e confidencialidade dos dados, além de uma área específica para as empresas contratantes de planos coletivos, sendo que todo o conteúdo deve estar disponível para ser impresso pelo interessado ou ser expedido pela operadora em material impresso, caso seja solicitado pelo segurado, e o prazo para cumprimento desta solicitação será de 30 dias. 

As informações que são exclusivas aos beneficiários, titular ou dependente, ficarão no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), em uma área restrita, que só poderá ser visualizada após efetuar o cadastro e inserir senha de acesso. 

Já as empresas passarão a ter acesso a informações antecipadas, por meio de extratos pormenorizados contendo os itens para o cálculo do reajuste a ser aplicado pelas operadoras nos contratos coletivos empresariais e por adesão. Após o reajuste, os beneficiários poderão solicitar formalmente o extrato detalhado para a operadora, a qual terá dez dias para fornecê-lo. 


Atendimento 

A Resolução Normativa nº 395, que entrará em vigor em 15 de maio, trata das novas regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação, efetivada por qualquer um dos canais disponibilizados para o atendimento. 

Conforme o art. 2º desta RN, os beneficiários terão garantia ao atendimento adequado à sua demanda, assegurando- -lhes todas as condições contratadas; tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência; respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à privacidade; e informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços contratados, especialmente quanto às condições e aplicação de mecanismos de regulação, sem prejuízo das normas gerais aplicáveis aos serviços de atendimento ao consumidor. 

O atendimento telefônico nas operadoras de grande porte deve ser ininterrupto, e, independentemente do porte, todas as operadoras deverão arquivar por 90 dias (de forma impressa ou virtual) os dados do atendimento ao beneficiário, com identificação do número de protocolo do atendimento, para assegurar a gravação desse registro. Quando não for possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora terá cinco dias úteis para fazê-lo, do contrário, elas deverão prestar as devidas informações e orientações imediatamente, assim como as solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência que devem ser autorizadas de imediato. A operadora que deixar de observar as regras sobre atendimento estabelecidas nesta norma será multada em 30 mil reais pelos órgãos fiscalizadores. 


Penalidades 

No dia 25 de janeiro de 2016, a ANS expediu uma nova Resolução Normativa, de nº 396, alterando a RN nº 124/2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde. De acordo com o novo texto, as infra- ções dos dispositivos e regulamentos da Lei nº 9.656/1998, bem como dos contratos firmados entre operadoras e beneficiários, sujeitam os infratores à inabilitação temporária para o exercício de cargo em qualquer operadora de planos de assistência à saúde; ou inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos de qualquer operadora, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras. 

Estas penalidades são aplicáveis, isolada ou cumulativamente, às operadoras e aos seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados, conforme a gravidade, as consequências do caso e o porte econômico das operadoras. 

De acordo com o art. 5º, a sanção de advertência será aplicada nos casos previstos na norma e desde que não tenha havido lesão irreversível ao bem jurídico tutelado pela norma infringida; e quando o infrator praticar voluntariamente providências suficientes para reparar os efeitos danosos da infração, mesmo que não configure Reparação Voluntária e Eficaz (RVE). Já a multa poderá ser aplicada, entre outras situações, quando a prática infrativa importar em risco ou consequência danosa à saúde do beneficiário. 


Reclamações 

E por fim, a Diretoria responsável pelo Desenvolvimento Setorial (Dides) expediu a Instrução Normativa nº 62, para regulamentar o tratamento dispensado às reclamações, solicitações de providências ou demandas. A IN prevê que, para apurar indícios de infração, a denúncia à ANS deverá ser enviada por escrito; com a identificação do denunciante e do denunciado (nome, telefone e endereço para recebimento de correspondências – físico e eletrônico); o número do CPF ou CNPJ; nome e número de registro na ANS da operadora de planos privados de assistência à saúde; cópia do contrato a que se refere a demanda, acompanhada dos aditivos, caso existam; além da identificação das cláusulas contratuais em desacordo com a legislação da saúde suplementar vigente; e a declaração do demandante de que não houve acordo entre as partes quanto à definição do reajuste ao término do período de negociação, nos casos de aplicação das disposições da RN nº 364/2014.

Fonte: Associação dos Advogados de São Paulo - AASP



quarta-feira, 15 de julho de 2015

Núcleo de apoio à solução de demandas contra planos de saúde do TJ-SP: desequilíbrio de forças

A saúde no Brasil é um direito social, conforme definido pela Constituição Federal em seu artigo 6º. Considerando o grande número populacional do país, uma das formas encontradas para garantir o acesso integral aos serviços de saúde foi a concessão da prestação desses serviços à iniciativa privada (artigo 199, CF). Assim, os planos de saúde deveriam funcionar de forma suplementar ao SUS, oferencendo atendimentos em saúde em auxílio ao sistema público, mediante contribuição dos beneficiários.

Mas na prática, os planos de saúde funcionam como qualquer outro serviço colocado no mercado de consumo, em que o poderio financeiro define o jogo de forças entre as pessoas envolvidas na relação. De forma mais simplificada: quem tem mais, pode mais.

Com o aumento do poder de compra dos brasileiros (1) nos últimos 15 anos, a procura pelos serviços privados de saúde também cresceu. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (2), no ano 2000 havia 31,2 milhões de brasileiros beneficiários de planos de saúde, que neste ano de 2015 passaram para 50,8 milhões, ou seja, quase 20 milhões a mais de pessoas. Isso significa que as operadoras de planos de saúde conquistaram quase um milhão e meio de clientes a mais por ano.

De forma inversamente oposta ao aumento dos lucros das operadoras, no mesmo período a qualidade dos serviços passou por uma notável piora, acarretando maior procura do Judiciário pelos beneficiários afim de garantir que os serviços de saúde fossem prestados na forma e no momento adequados.

Alegando subsidiar os magistrados e demais operadores do Direito, e assegurar maior eficiência na solução das demandas judiciais envolvendo a assistência suplementar à saúde, o Conselho Nacional de Justiça expediu a Recomendação nº 36/2011 (3) que, entre outras coisas, sugere a criação de núcleos de apoio técnico que incluam em sua composição os planos de saúde.

Atendendo à recomendação do CNJ, em 13/04/15 o Tribunal de Justiça de São Paulo criou o Núcleo de Apoio Técnico e de Mediação - NAT (4), que emitirá pareceres sobre pedidos liminares nas ações distribuídas no Fórum João Mendes Júnior, formado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) e pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidades que representam operadoras de planos de saúde.

Além do óbvio conflito existente em um representante dos réus elaborar pareceres decidindo pedidos contrários aos seus interesses, o que poderia ser mitigado pela presença da ANS - se a agência reguladora, que em 2013 foi presidida durante alguns meses pelo advogado de planos de saúde Elano Figueiredo, protegesse com mais eficiência os direitos dos associados - o que mais ressalta o desequilíbrio de forças desse núcleo é a ausência de representantes dos usuários da assistência suplementar.

A participação social em decisões administrativas é ainda incipiente, e tornou-se mais presente no quotidiano dos brasileiros a partir de consultas públicas realizadas em larga escala pelo Ministério da Saúde para a incorporação de medicamentos ao SUS, e pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Mas a mesma ANS, quando da definição dos prazos máximos de atendimentos em 2011, antes de expedir a Resolução nº 259 pertinente ao tema, também consultou apenas as operadoras dos planos de saúde. Conforme se lê na reportagem sobre o início da vigência da norma, com perguntas e respostas sobre o tema: "14) Como foram definidos os prazos máximos para atendimento previsto na Resolução Normativa 259? (...) As operadoras indicaram os prazos ideais para o atendimento." 

Da mesma forma que na definição dos prazos máximos de atendimentos pela ANS as operadoras indicaram o ideal (para elas, e não para os consumidores), também neste núcleo de apoio técnico do Tribunal de Justiça indicarão as soluções que lhes serão "ideais", em prejuízo, mais uma vez, dos beneficiários da saúde suplementar. 

Mas este não será o primeiro caso em que o Poder Judiciário favorece a participação da parte mais forte para decidir a vida e a saúde dos cidadãos e dos jurisdicionados. Desde 2012 funciona no Fórum da Fazenda de São Paulo o setor de Triagem Farmacêutica no Juizado Especial da Fazenda Pública – Jefaz (6), que se por um lado oferece informações aos cidadãos sobre acesso a medicamentos na rede pública, também fornece informações aos magistrados para subsidiar pedidos judiciais de medicamentos e tratamentos de saúde. Da mesma forma que o NAT, o setor do JEFAZ é composto apenas por funcionários da Secretaria Estadual de Saúde, deixando de fora o Conselho Estadual de Saúde, que representa os usuários do SUS.

A solução mais plural e democrática, em todos esses casos, seria incluir na composição destes núcleos de apoio os órgãos de defesa dos cidadãos - no caso do NAT e da ANS, IDEC e  PROCON, e no caso do JEFAZ, Conselho Estadual de Saúde - conferindo maior equilíbrio de forças para a elaboração de pareceres, com opiniões de representantes de ambas as partes no conflito - que neste caso representa também a disputa de forças entre o Capital e os trabalhadores.

No que se refere às demandas propriamente ditas contra os planos de saúde, a criação do NAT se oferece como solução de problema que não existe para os consumidores jurisdicionados, já que os processos que envolvem saúde tem tramitação prioritária no Tribunal de Justiça de São Paulo.  Em alguns casos, as respostas aos pedidos liminares são proferidas apenas uma hora após a propositura da ação. Neste caso, oferecer um parecer em 24 horas - e postergar a concessão da liminar condicionando-a à sua elaboração - seria um retardo da solução, em contrariedade ao direito constitucional à celeridade processual (artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal).

O problema portanto, não parece ser o número de processos contra planos de saúde no Estado, resolvidos com grande rapidez, mas o número de decisões favoráveis aos consumidores e contrárias aos interesses das operadoras, que com o NAT poderão retardar um pouco mais o atendimento aos beneficiários, ou até mesmo fornecer subsídios para que o magistrado reconheça como legítima recusa ilegal e imoral, como são todas as negativas de proteção à saúde dos cidadãos.

Com a configuração atual, o núlceo do Tribunal de Justiça de São Paulo é apoio para as operadoras de planos de saúde em detrimento dos direitos dos consumidores. É claro posicionamento em favor do mais forte na relação de consumo, é desequilíbrio de forças em prejuízo dos cidadãos e da democracia, e contra a saúde enquanto direito social.




Referências:

(1) IBGE- Uma análise das condições de vida da população brasileira - 29/11/2013

(2) ANS - dados e indicadores do setor - atualizado em 06/2015

(3) Recomendação nº 36, de 12 de julho de 2011, do Conselho Nacional de Justiça

(4) Tribunal de Justiça cria núcleo para mediar liminares nas questões que envolvem cobertura de planos de saúde
 
(5) Norma sobre garantia e tempos máximos de atendimento entra em vigor

(6) TJSP e Secretaria da Saúde do Estado firmam convênio para melhorar atendimento à população
 
Norma sobre garantia e tempos máximos de atendimento entra em vigor - See more at: http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/consumidor/1249-norma-sobre-garantia-e-tempos-maximos-de-atendimento-entra-em-vigor#sthash.BjQ9FMwa.dpuf

quinta-feira, 12 de março de 2015

Portabilidade extraordinária contempla consumidores de quatro planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou em 09.03.15 a portabilidade extraordinária de carências para os beneficiários de quatro operadoras: Centro Popular de Pró-Melhoramentos de Bom Jesus, Medline, Iguamed e Só Saúde.

A medida foi tomada em função de anormalidades econômico-financeiras, assistenciais e administrativas que representam risco à continuidade da assistência aos beneficiários. Os consumidores têm 60 dias para escolher um novo plano sem cumprir o período de carência ou cobertura parcial temporária.

Ao todo, 13,5 mil pessoas estão sendo beneficiadas com a portabilidade. São 661 beneficiários do Centro Popular de Pró-Melhoramentos de Bom Jesus, distribuídos nos estados do Rio de Janeiro e Espírito Santo; 796 beneficiários da Medline e 815 da Iguamed concentrados no estado de São Paulo; e 11,2 mil beneficiários da Só Saúde concentrados principalmente em Minas Gerais.

Caso os consumidores tenham contratado o plano há pouco tempo e ainda estejam em período de carência, deverão cumpri-lo na operadora de destino.

A portabilidade extraordinária é decretada em situações excepcionais, quando há necessidade de intervenção regulatória para garantir opções ao beneficiário, como por exemplo nos casos em que os planos disponíveis no mercado são insuficientes ou incompatíveis com o plano de origem. Neste caso, o beneficiário pode escolher qualquer plano de saúde disponível no mercado que o interesse.

Para fazer a portabilidade extraordinária de carências, o beneficiário pode consultar o Guia de Planos de Saúde (opção Pesquisa de Planos de Saúde) no portal da ANS e verificar ao plano mais adequado às suas necessidades. Após a escolha do novo plano, o beneficiário deve se dirigir à operadora, que deverá aceitá-lo imediatamente.

Os documentos necessários são identidade, CPF, comprovante de residência e pelo menos quatro boletos pagos na operadora de origem, referentes ao período dos últimos seis meses. Os consumidores também podem contatar o Disque ANS (0800 701 9656) para orientações e esclarecimentos adicionais sobre a portabilidade extraordinária.

 
Direção Fiscal e alienação de carteira

A ANS também decretou regime de Direção Fiscal para a Fundação Irmão Diamantino e para a Bahiodonto. A medida tem por finalidade avaliar de perto a situação econômico-financeira da operadora e sua possibilidade de recuperação, diante de anormalidades administrativas e econômico-financeiras detectadas nessas operadoras durante monitoramento feito pela Agência.

Outras quatro operadoras tiveram decretada a alienação de carteira e a suspensão da comercialização de planos ou produtos. São elas: Unimed Paulo Afonso, Uniodonto Teresópolis, Sociedade Operária Humanitária e Irmandade Nossa Senhora das Graças. Essas empresas terão 30 dias para cumprir a determinação da Agência reguladora e negociar a venda da carteira. Se ao final desse período não houver negociação, a ANS fará uma oferta pública, convocando operadoras interessadas em ofertar propostas de novos contratos aos beneficiários.

Veja as Resoluções Operacionais (RO) com a decretação das portabilidades extraordinárias:

RO 1.779 - Centro Popular de Pró-Melhoramentos de Bom Jesus

RO 1.780 – Medline

RO 1.781 – Iguamed

RO 1.782 – Só Saúde

Acesse o Guia de Planos ANS

Fonte: Agência Nacional de Saúde