Em uma decisão inovadora, com valor revertido ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a 4ª Câmara do Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a empresa Amil Assistência Médica Internacional a apagar indenização punitiva de cunho social no valor de R$ 1 milhão. O autor da ação receberá R$ 50 mil pelos danos morais.
O segurado ingressou com a ação porque a empresa teria se recusado a prestar atendimento. Em primeiro grau, a ação foi julgada procedente com a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil.
Inconformadas com a decisão, as partes recorreram. A seguradora alegou que o período de carência de 24 meses estabelecido no contrato deveria ser respeitado, razão da recusa de atendimento. Já o segurado afirmou que, diante do contexto de acentuado sofrimento e angustia, a indenização deveria ser majorada para 200 salários mínimos.
No entendimento da turma julgadora, o dano social ficou caracterizado em razão da necessidade de se coibir a prática de reiteradas recusas a cumprimento de contratos de seguro saúde. O relator do recurso, desembargador Carlos Teixeira Leite Filho, explica em seu voto que a seguradora já havia sido processada outras vezes pela mesma situação. “No caso, a que se considerar que o pedido administrativo do segurado ocorreu após várias decisões sobre esse assunto e que, mesmo assim, a seguradora deixou de conceder a cobertura, daí obrigando o conveniado a promover esta ação, contestada e, após decidida com argumentos e fundamentos sempre sabidos e conhecidos da seguradora, não parece razoável imaginar que seu recurso pudesse alcançar esse específico êxito.”
O magistrado ressalta, ainda, que a indenização com caráter expressamente punitivo no valor de R$ 1 milhão não se confunde com a destinada ao segurado. "A reparação punitiva é independente da ação do segurado, porque é emitida devido a uma somatória de atos que indicam ser a hora de agir para estabelecer respeitabilidade e equilíbrio nas relações."
Quanto ao dano moral, a Câmara entendeu que restou caracterizado por se tratar de paciente acometido por infarto que precisou procurar outro hospital em situação nitidamente aflitiva.
Além do previsto no artigo 35-C I e II, da Lei 9.656/98 (acrescentados pela MP 2.177/01-44) que impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência, o TJSP, considerando a reincidência desta questão, editou, em fevereiro deste ano, a Súmula nº 103 que expressa: "É abusiva a negativa de cobertura em entendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecidos na Lei nº 9.656/98". Para o desembargador, a recusa por parte da operadora de plano de saúde não pode mais permanecer impune. Afirma que a empresa utilizou tese ultrapassada na peça defensiva, que não condiz com o entendimento atual, com a evolução que se alcançou na busca do equilíbrio nas relações contratuais, o que, de certa forma, autoriza cogitar de se cuidar de um método a maquiar e distorcer uma realidade. Por ser caracterizada a litigância de má-fé, fixou a multa de 1% sobre o valor da causa. Apelação nº 0027158-41.2010.8.26.0564.
O segurado ingressou com a ação porque a empresa teria se recusado a prestar atendimento. Em primeiro grau, a ação foi julgada procedente com a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil.
Inconformadas com a decisão, as partes recorreram. A seguradora alegou que o período de carência de 24 meses estabelecido no contrato deveria ser respeitado, razão da recusa de atendimento. Já o segurado afirmou que, diante do contexto de acentuado sofrimento e angustia, a indenização deveria ser majorada para 200 salários mínimos.
No entendimento da turma julgadora, o dano social ficou caracterizado em razão da necessidade de se coibir a prática de reiteradas recusas a cumprimento de contratos de seguro saúde. O relator do recurso, desembargador Carlos Teixeira Leite Filho, explica em seu voto que a seguradora já havia sido processada outras vezes pela mesma situação. “No caso, a que se considerar que o pedido administrativo do segurado ocorreu após várias decisões sobre esse assunto e que, mesmo assim, a seguradora deixou de conceder a cobertura, daí obrigando o conveniado a promover esta ação, contestada e, após decidida com argumentos e fundamentos sempre sabidos e conhecidos da seguradora, não parece razoável imaginar que seu recurso pudesse alcançar esse específico êxito.”
O magistrado ressalta, ainda, que a indenização com caráter expressamente punitivo no valor de R$ 1 milhão não se confunde com a destinada ao segurado. "A reparação punitiva é independente da ação do segurado, porque é emitida devido a uma somatória de atos que indicam ser a hora de agir para estabelecer respeitabilidade e equilíbrio nas relações."
Quanto ao dano moral, a Câmara entendeu que restou caracterizado por se tratar de paciente acometido por infarto que precisou procurar outro hospital em situação nitidamente aflitiva.
Além do previsto no artigo 35-C I e II, da Lei 9.656/98 (acrescentados pela MP 2.177/01-44) que impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência, o TJSP, considerando a reincidência desta questão, editou, em fevereiro deste ano, a Súmula nº 103 que expressa: "É abusiva a negativa de cobertura em entendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecidos na Lei nº 9.656/98". Para o desembargador, a recusa por parte da operadora de plano de saúde não pode mais permanecer impune. Afirma que a empresa utilizou tese ultrapassada na peça defensiva, que não condiz com o entendimento atual, com a evolução que se alcançou na busca do equilíbrio nas relações contratuais, o que, de certa forma, autoriza cogitar de se cuidar de um método a maquiar e distorcer uma realidade. Por ser caracterizada a litigância de má-fé, fixou a multa de 1% sobre o valor da causa. Apelação nº 0027158-41.2010.8.26.0564.
Fonte: Tribuna do Direito
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