quarta-feira, 17 de julho de 2013

Plano de saúde deve cobrir cirurgia bariátrica indicada para tratamento de diabetes tipo 2

A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) deu provimento a recurso de apelação para condenar a Bradesco Saúde S/A ao ressarcimento dos custos de cirurgia bariátrica a um paciente. O segurado é portador de diabetes melitus tipo 2, e buscava o reembolso da quantia gasta para a realização da cirurgia, a qual havia sido indicada por uma junta médica para o tratamento da diabetes.

Num primeiro momento, a Bradesco negou cobertura, argumentando que o caso do paciente não é de obesidade mórbida, condição para que a cirurgia bariátrica fosse autorizada. O paciente buscou a revisão administrativa da decisão, alegando que diversos médicos indicaram a cirurgia para o tratamento da diabetes. Como a seguradora manteve sua posição, o paciente entrou com a ação.

Em juízo, a tese defensiva mudou. A seguradora passou argumentar que essa cirurgia seria experimental para o tratamento da diabetes, e que por isso o reembolso não seria devido. No entanto, segundo o autor do laudo pericial, Alfredo Halpern, professor titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da USP, tal procedimento já foi feito em mais de mil pacientes em hospitais de relevância, não devendo ser considerado de caráter experimental. Além disso, foi constatada a melhora geral no quadro de saúde do paciente, que conseguiu interromper o uso diário de insulina.

Segundo o relator do caso, o desembargador Jayme de Oliveira, apesar de constar no Conselho Federal de Medicina o caráter experimental de tal procedimento, há jurisprudência do TJ-SP em sentido contrário. “É de se destacar que empregar a experimentabilidade da intervenção como óbice para atendimento, de modo genérico, importaria recusar aos pacientes técnicas novas e que, eventualmente, têm atendido aos interesses do objeto contratual em causa, a saúde do consumidor”, afirmou no acórdão. A 9ª Câmara entendeu que a função social do contrato e a finalidade do pacto ajustado é assegurar a saúde dos conveniados e que, se o contrato prevê tratamento para diabetes, e a cirurgia bariátrica foi apontada por diversos médicos como a medida mais adequada, não há motivo para a seguradora se negar a cobri-la. A decisão foi unânime.
 
Fonte: Conjur
 
Apelação nº 0193559-35.2008.8.26.0100

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