Compartilho neste post o teor do relato de experiência que enviei para a Consulta Pública nº 81/2018 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao SUS (CONITEC) do Ministério da Saúde a respeito do fornecimento de insulinas análogas de ação prolongada para tratamento de pessoas com diabetes tipo 1 pelo SUS. Um resquício de abertura democrática ao diálogo com a população em meio à "lama" autoritária dos poderes institucionais brasileiros.
O prazo para recebimento de contribuições se encerra hoje, 28/01/19, às 23h59. Para saber mais informações sobre a Consulta Pública e sobre como contribuir, acesse o link a seguir: http://diabetesedemocracia.blogspot.com/2019/01/analogos-de-acao-lenta-no-sus-para.html
Esta é a quarta vez que participo de uma Consulta Pública da Conitec a respeito da incorporação de tecnologias para o tratamento de diabetes: análogos de insulina em 2014, análogos de ação rápida para diabetes tipo 1 em 2016, e bomba de insulina para diabetes tipo 1 em 2018. Desde a primeira oportunidade, compartilho minha história de convivência com o diabetes desde os nove anos. Tenho hoje 42 anos de idade, 33 deles com diabetes tipo 1. Em 1986, enquanto a sociedade brasileira discutia a criação do Sistema Único de Saúde na 8ª Conferência Nacional de Saúde, eu recebia o diagnóstico de uma doença crônica incurável, e na época ainda sem o apoio de um sistema público de saúde, o que dificulta e complica muito – financeiramente, socialmente e psicologicamente – a vida do portador.
Com o passar dos anos, certas memórias se apagam, os detalhes de nosso cotidiano se perdem um pouco. Mas portadores de diabetes registram a memória do descontrole glicêmico em seu corpo, através da memória metabólica. Tenho registrado em meu corpo três complicações resultantes da ineficiência da terapia medicamentosa com as insulinas Regular e NPH: catarata nos dois olhos, já operados na adolescência e juventude (não sem antes limitar o meu aprendizado escolar em função da visão deficiente), retinopatia e neuropatia periférica sensitivo-motora nas duas pernas. Essas são lembranças de um tempo difícil, sem SUS, sem assistência farmacêutica gratuita, e sem tecnologias médicas para o cuidado necessário à manutenção da saúde de qualquer pessoa, que se fazem ainda presentes no meu corpo.
Há, todavia, outras memórias que, mesmo não estando em nossos corpos por complicações da doença, também se fazem presentes em função das limitações e angústias com que convivemos ao longo dos anos com diabetes. Temores e dificuldades que marcam toda nossa vida como dispositivos de governo de corpos doentes, quando ausente a tecnologia que deveria integrar a estratégia de apoio e cuidado para a promoção da saúde e da autonomia da pessoa com diabetes.
Usei a insulina NPH por dezoito anos, entre 1986 e 2004, quando iniciei o tratamento com o análogo de ação prolongada glargina (lantus). A NPH restringia bastante as minhas atividades, pois, em razão dos picos de atuação (momentos em que o efeito da insulina se torna mais forte), precisava me alimentar impreterivelmente a cada 3 horas. Se ficasse mais de 3 horas sem ingerir algum alimento, sofria hipoglicemias. Depois de muitos anos, e após a mudança de insulina basal, percebi que durante todo este tempo não consegui desenvolver as sensações de fome e saciedade. A prisão ao esquema de alimentação a cada três horas para evitar quedas glicêmicas abaixo de 70 mg/dl interferiu na minha relação com os alimentos de tal forma que comer se tornou um ato mecânico, não prazeroso, cuja única funcionalidade era evitar hipoglicemias. Somente depois de me libertar da obrigatoriedade de comer a cada três horas usando a glargina consegui identificar o que era fome, o que era saciedade, e o que era comer com prazer, pelo simples gosto de fazer uma refeição no momento e em quantidade necessária aos meus desejos e necessidades, uma alimentação para a minha vida e não para a minha doença.
A catarata, diagnosticada em 1987, avançou nesse período, e aos 16 anos de idade minha visão se restringiu a 30% nos dois olhos. Não enxergava meu rosto em frente ao espelho. Em 1993 parei de estudar para cuidar da minha saúde e operar um dos olhos. Foram necessários 6 meses para a glicemia se regularizar, e total dedicação ao controle da glicemia, à doença, o que importou na quase total abstenção do convívio social, na minha ausência de minha própria vida.
Meu histórico prévio da doença, aliado aos conselhos médicos da época, não me fizeram uma pessoa muito otimista. Costumo dizer que criança que não tem diabetes sabe que, quando apronta, vai sofrer algum castigo e não poder brincar, mas criança com diabetes que não consegue controlar a glicemia sabe desde pequena que seu "castigo" é a morte precoce. Vi o tio de uma amiga com diabetes falecer aos 30 anos de idade com múltiplas deficiências e complicações em função do diabetes. Fiquei muito impressionada com isso, e achei que não passaria dos 30.
Mas passei! Pouco antes de fazer 30 anos, em 2004, comecei a utilizar a insulina glargina (lantus). Sem picos de atuação, a insulina permitia uma flexibilidade maior no quotidiano e, aliado à insulina ultrarrápida, era possível comer praticamente tudo o que desejasse. Mas meu grande prazer era jejuar por algumas horas, pelos simples fato de não ser mais obrigada a comer a cada 3 horas. As crises hipoglicêmicas diminuíram significativamente, principalmente durante a madrugada.
Outro benefício que experimentei se relaciona ao controle do peso, fator de influência no controle da glicemia, na sensibilidade à insulina e nos riscos de desenvolvimento de complicações. Logo após a mudança da NPH para a glargina perdi cerca de três kilos e, com uma dieta hipocalórica, reduzi meu peso para cerca de 65 kilos. Usando a NPH, cheguei a pesar 72 kilos, considerado acima do recomendado para uma mulher com diabetes de um metro e sessenta de altura. Depois de usar a glargina, meu peso foi paulatinamente se reduzindo, até se estabilizar em torno dos 60 kilos nos últimos 5 anos. Em função disso, a dose de insulina basal sofreu uma redução drástica. Quando usava NPH tentei fazer inúmeras dietas, mas acabava engordando mais em função das hipoglicemias que me obrigavam a ingerir mais alimentos.
O controle glicêmico com as insulinas NPH e Regular era bastante difícil, praticamente impossível. Não eram raras as ocasiões de hipoglicemias abaixo de 70 mg/dl (principalmente de madrugada) e de hiperglicemias acima de 180 mg/dl, as oscilações extremas eram uma constante. Minha mãe lecionava no período da manhã e no período da noite, e tinha grande preocupação com a queda da minha glicemia na sua ausência. Assim, ela costumava me dar uma grande quantidade de alimentos antes de sair para trabalhar. Usando a glargina, com atuação sem picos, consegui reduzir a variabilidade glicêmica e me manter mais tempo na meta glicêmica estabelecida pelo médico endocrinologista (entre 80 mg/dl e 160 mg/dl).
Mas, tendo em vista as variações glicêmicas a que fiquei sujeita por longos anos utilizando a NPH, me tornei assintomática, meu corpo não dava mais os primeiros sinais de hipoglicemia ou hiperglicemia. Apesar de melhorar bastante o controle glicêmico com a utilização da lantus, o estrago causado pela NPH já se instalara. Durante 2011, ao menos uma vez por semana sofria crises convulsivas em função de quedas glicêmicas abaixo de 55 mg/dl, sem sintomas prévios. Em uma delas, durante a madrugada, demorei 45 minutos para recobrar a total consciência, sem conseguir reconhecer meu companheiro e minha casa, e sem lembrar meu nome ou quem eu era. Eu vivia insegura, temendo uma queda glicêmica repentina. Já era então casada e trabalhava como advogada, e essas hipoglicemias graves causaram impactos negativos sobre o meu relacionamento e sobre o desenvolvimento das minhas atividades laborais. A dinâmica de casal voltava-se toda para o controle glicêmico, meu companheiro se transformou numa espécie de enfermeiro (e eu em sua paciente) cujas palavras mais frequentes eram “vamos medir a glicemia?”. Quando eu precisava conversar com algum juiz, temia proferir atrocidades em função de uma hipoglicemia assintomática (a hipoglicemia afeta o sistema cognitivo, e a pessoa pode se comportar como bêbada). Perdi uma cliente após insultá-la por telefone durante uma dessas quedas glicêmicas não percebidas em tempo de evitar o agravamento. As constantes crises convulsivas por hipoglicemia grave, principalmente de madrugada, só foram controladas após início da terapia com bomba de infusão de insulina com monitoramento contínuo da glicose. Não fosse a demora na introdução da terapia com a glargina, talvez eu nem precisasse usar a bomba de infusão de insulina.
A retinopatia, no meu caso, não progrediu após o equilíbrio glicêmico. Mas conheço outras pessoas com diabetes que não tiveram a mesma sorte. Uma das minhas clientes, com 39 anos de desenvolvimento do diabetes e retinopatia proliferativa, já realizou inúmeros procedimentos para evitar a perda da visão. Embora tenha logrado evitar a perda total, ela tem grandes dificuldades com a leitura, enviar um e-mail é uma grande dificuldade para ela, o que a prejudica tanto no trabalho quanto na solução de questões pessoais simples, como se comunicar com sua advogada.
Conheço muitas pessoas com cerca de 30 anos de diagnóstico de diabetes que, assim como eu, utilizaram a única insulina basal hoje disponível no SUS, a NPH. A maioria tem as mesmas complicações da doença que eu tenho, e algumas delas ainda tem nefropatias. Raros são os casos de pessoas com mais de 20 anos de diabetes hoje, que se trataram com as insulinas Regular e PNH, sem complicações da doença. Em regra, são pessoas que viveram de forma totalmente devotada à doença – e não à própria vida.
As memórias ora relatadas constituem uma espécie de compilado das experiências compartilhadas em consultas públicas anteriores e em alguns textos publicados em mídias digitais. Parte dessas memórias podem ser acessadas online, com mais detalhes, nos seguintes links:
http://redehumanizasus.net/80756-o-realismo-fantastico-da-hipoglicemia-noturna-e-a-conitec/
http://redehumanizasus.net/95337-viver-em-funcao-da-doenca-nao-e-saude-e-carcere-biopatologico/
http://redehumanizasus.net/67179-sobre-carrocas-e-diabeticos-brasileiros-ou-a-insulina-brasileiro-ucraniana/
Com o passar dos anos, certas memórias se apagam, os detalhes de nosso cotidiano se perdem um pouco. Mas portadores de diabetes registram a memória do descontrole glicêmico em seu corpo, através da memória metabólica. Tenho registrado em meu corpo três complicações resultantes da ineficiência da terapia medicamentosa com as insulinas Regular e NPH: catarata nos dois olhos, já operados na adolescência e juventude (não sem antes limitar o meu aprendizado escolar em função da visão deficiente), retinopatia e neuropatia periférica sensitivo-motora nas duas pernas. Essas são lembranças de um tempo difícil, sem SUS, sem assistência farmacêutica gratuita, e sem tecnologias médicas para o cuidado necessário à manutenção da saúde de qualquer pessoa, que se fazem ainda presentes no meu corpo.
Há, todavia, outras memórias que, mesmo não estando em nossos corpos por complicações da doença, também se fazem presentes em função das limitações e angústias com que convivemos ao longo dos anos com diabetes. Temores e dificuldades que marcam toda nossa vida como dispositivos de governo de corpos doentes, quando ausente a tecnologia que deveria integrar a estratégia de apoio e cuidado para a promoção da saúde e da autonomia da pessoa com diabetes.
Usei a insulina NPH por dezoito anos, entre 1986 e 2004, quando iniciei o tratamento com o análogo de ação prolongada glargina (lantus). A NPH restringia bastante as minhas atividades, pois, em razão dos picos de atuação (momentos em que o efeito da insulina se torna mais forte), precisava me alimentar impreterivelmente a cada 3 horas. Se ficasse mais de 3 horas sem ingerir algum alimento, sofria hipoglicemias. Depois de muitos anos, e após a mudança de insulina basal, percebi que durante todo este tempo não consegui desenvolver as sensações de fome e saciedade. A prisão ao esquema de alimentação a cada três horas para evitar quedas glicêmicas abaixo de 70 mg/dl interferiu na minha relação com os alimentos de tal forma que comer se tornou um ato mecânico, não prazeroso, cuja única funcionalidade era evitar hipoglicemias. Somente depois de me libertar da obrigatoriedade de comer a cada três horas usando a glargina consegui identificar o que era fome, o que era saciedade, e o que era comer com prazer, pelo simples gosto de fazer uma refeição no momento e em quantidade necessária aos meus desejos e necessidades, uma alimentação para a minha vida e não para a minha doença.
A catarata, diagnosticada em 1987, avançou nesse período, e aos 16 anos de idade minha visão se restringiu a 30% nos dois olhos. Não enxergava meu rosto em frente ao espelho. Em 1993 parei de estudar para cuidar da minha saúde e operar um dos olhos. Foram necessários 6 meses para a glicemia se regularizar, e total dedicação ao controle da glicemia, à doença, o que importou na quase total abstenção do convívio social, na minha ausência de minha própria vida.
Meu histórico prévio da doença, aliado aos conselhos médicos da época, não me fizeram uma pessoa muito otimista. Costumo dizer que criança que não tem diabetes sabe que, quando apronta, vai sofrer algum castigo e não poder brincar, mas criança com diabetes que não consegue controlar a glicemia sabe desde pequena que seu "castigo" é a morte precoce. Vi o tio de uma amiga com diabetes falecer aos 30 anos de idade com múltiplas deficiências e complicações em função do diabetes. Fiquei muito impressionada com isso, e achei que não passaria dos 30.
Mas passei! Pouco antes de fazer 30 anos, em 2004, comecei a utilizar a insulina glargina (lantus). Sem picos de atuação, a insulina permitia uma flexibilidade maior no quotidiano e, aliado à insulina ultrarrápida, era possível comer praticamente tudo o que desejasse. Mas meu grande prazer era jejuar por algumas horas, pelos simples fato de não ser mais obrigada a comer a cada 3 horas. As crises hipoglicêmicas diminuíram significativamente, principalmente durante a madrugada.
Outro benefício que experimentei se relaciona ao controle do peso, fator de influência no controle da glicemia, na sensibilidade à insulina e nos riscos de desenvolvimento de complicações. Logo após a mudança da NPH para a glargina perdi cerca de três kilos e, com uma dieta hipocalórica, reduzi meu peso para cerca de 65 kilos. Usando a NPH, cheguei a pesar 72 kilos, considerado acima do recomendado para uma mulher com diabetes de um metro e sessenta de altura. Depois de usar a glargina, meu peso foi paulatinamente se reduzindo, até se estabilizar em torno dos 60 kilos nos últimos 5 anos. Em função disso, a dose de insulina basal sofreu uma redução drástica. Quando usava NPH tentei fazer inúmeras dietas, mas acabava engordando mais em função das hipoglicemias que me obrigavam a ingerir mais alimentos.
O controle glicêmico com as insulinas NPH e Regular era bastante difícil, praticamente impossível. Não eram raras as ocasiões de hipoglicemias abaixo de 70 mg/dl (principalmente de madrugada) e de hiperglicemias acima de 180 mg/dl, as oscilações extremas eram uma constante. Minha mãe lecionava no período da manhã e no período da noite, e tinha grande preocupação com a queda da minha glicemia na sua ausência. Assim, ela costumava me dar uma grande quantidade de alimentos antes de sair para trabalhar. Usando a glargina, com atuação sem picos, consegui reduzir a variabilidade glicêmica e me manter mais tempo na meta glicêmica estabelecida pelo médico endocrinologista (entre 80 mg/dl e 160 mg/dl).
Mas, tendo em vista as variações glicêmicas a que fiquei sujeita por longos anos utilizando a NPH, me tornei assintomática, meu corpo não dava mais os primeiros sinais de hipoglicemia ou hiperglicemia. Apesar de melhorar bastante o controle glicêmico com a utilização da lantus, o estrago causado pela NPH já se instalara. Durante 2011, ao menos uma vez por semana sofria crises convulsivas em função de quedas glicêmicas abaixo de 55 mg/dl, sem sintomas prévios. Em uma delas, durante a madrugada, demorei 45 minutos para recobrar a total consciência, sem conseguir reconhecer meu companheiro e minha casa, e sem lembrar meu nome ou quem eu era. Eu vivia insegura, temendo uma queda glicêmica repentina. Já era então casada e trabalhava como advogada, e essas hipoglicemias graves causaram impactos negativos sobre o meu relacionamento e sobre o desenvolvimento das minhas atividades laborais. A dinâmica de casal voltava-se toda para o controle glicêmico, meu companheiro se transformou numa espécie de enfermeiro (e eu em sua paciente) cujas palavras mais frequentes eram “vamos medir a glicemia?”. Quando eu precisava conversar com algum juiz, temia proferir atrocidades em função de uma hipoglicemia assintomática (a hipoglicemia afeta o sistema cognitivo, e a pessoa pode se comportar como bêbada). Perdi uma cliente após insultá-la por telefone durante uma dessas quedas glicêmicas não percebidas em tempo de evitar o agravamento. As constantes crises convulsivas por hipoglicemia grave, principalmente de madrugada, só foram controladas após início da terapia com bomba de infusão de insulina com monitoramento contínuo da glicose. Não fosse a demora na introdução da terapia com a glargina, talvez eu nem precisasse usar a bomba de infusão de insulina.
A retinopatia, no meu caso, não progrediu após o equilíbrio glicêmico. Mas conheço outras pessoas com diabetes que não tiveram a mesma sorte. Uma das minhas clientes, com 39 anos de desenvolvimento do diabetes e retinopatia proliferativa, já realizou inúmeros procedimentos para evitar a perda da visão. Embora tenha logrado evitar a perda total, ela tem grandes dificuldades com a leitura, enviar um e-mail é uma grande dificuldade para ela, o que a prejudica tanto no trabalho quanto na solução de questões pessoais simples, como se comunicar com sua advogada.
Conheço muitas pessoas com cerca de 30 anos de diagnóstico de diabetes que, assim como eu, utilizaram a única insulina basal hoje disponível no SUS, a NPH. A maioria tem as mesmas complicações da doença que eu tenho, e algumas delas ainda tem nefropatias. Raros são os casos de pessoas com mais de 20 anos de diabetes hoje, que se trataram com as insulinas Regular e PNH, sem complicações da doença. Em regra, são pessoas que viveram de forma totalmente devotada à doença – e não à própria vida.
As memórias ora relatadas constituem uma espécie de compilado das experiências compartilhadas em consultas públicas anteriores e em alguns textos publicados em mídias digitais. Parte dessas memórias podem ser acessadas online, com mais detalhes, nos seguintes links:
http://redehumanizasus.net/80756-o-realismo-fantastico-da-hipoglicemia-noturna-e-a-conitec/
http://redehumanizasus.net/95337-viver-em-funcao-da-doenca-nao-e-saude-e-carcere-biopatologico/
http://redehumanizasus.net/67179-sobre-carrocas-e-diabeticos-brasileiros-ou-a-insulina-brasileiro-ucraniana/
Venho há alguns anos compartilhando essas minhas memórias no intuito de debater as necessidades singulares em saúde de pessoas com diabetes, origem das demandas por diferentes tecnologias em saúde, que devem ser ofertadas pelo Estado como forma de atender e tornar efetivos os princípios da integralidade e da equidade do SUS. O aceso equânime e integral à saúde, afeto à justiça e ao respeito à dignidade humana, pressupõe o atendimento das necessidades diferenciadas em saúde de cada cidadão. A incorporação dos análogos de ação prolongada ao SUS no Brasil, a exemplo do que já ocorre em outros países com sistemas públicos de saúde, representa a garantia de efetividade do princípio da equidade e da integralidade do SUS para pessoas com diabetes tipo 1 que não obtiveram sucesso com os tratamentos tradicionais, e que não conseguem acesso à terapia através de protocolos regionais sem clareza dos critérios para concessão. Incorporar os análogos de ação prolongada ao SUS é estender a todas as pessoas com diabetes tipo 1 que deles necessitam, conforme parâmetros a serem estabelecidos em complementação à recém criada linha de cuidado, a possibilidade de viver melhor, com mais segurança e autonomia. É uma forma de defender um sistema de saúde que cuide das pessoas, ao invés de governar corpos doentes, com foco numa vida plena e intensa, e não na doença crônica. Só poderemos falar de cuidado integral dos portadores de diabetes quando todas as opções terapêuticas cabíveis em cada caso estiverem disponíveis e padronizadas no SUS.
No que tange ao impacto orçamentário, tanto os 863 milhões quanto os 2 bilhões de investimentos previstos para a incorporação da glargina e da detemir, respectivamente, são irrisórios se comparados à perda de investimentos no SUS de mais de 100 bilhões de reais no mesmo período de cinco anos, conforme estimativas do Conselho Nacional de Saúde, em função da Emenda Constitucional 95/2016, esta sim uma medida prejudicial à sustentabilidade do SUS.
Neste ano acontece a 16ª Conferência Nacional de Saúde que, trazendo a memória da oitava, repetirá os eixos de discussão daquela que foi o grande marco da criação do SUS. O direito à saúde é um deles. Mas a discussão é inócua se as medidas que garantam o acesso ao direito à saúde, de acordo com as necessidades e demandas da sociedade, não são implementadas. Nossa necessidade é viver melhor, com autonomia, e sem o fantasma da memória metabólica do descontrole glicêmico. Nossa demanda é uma linha de cuidado efetivamente integral, com acesso a todas as opções terapêuticas para o tratamento das pessoas com diabetes, conforme as singularidades dos pacientes, conforme um projeto terapêutico singular.
Que estas minhas memórias, somadas às experiências dos demais usuários participantes desta consulta pública, contribuam para o aperfeiçoamento e defesa do SUS, conforme previsto na Constituição Federal, tão vilipendiada nesses tempos. Para que possamos seguir uma trajetória de lutas e conquistas como pessoas dotadas de dignidade humana, e para que nossas vidas não sejam abreviadas memórias de corpos doentes.
No que tange ao impacto orçamentário, tanto os 863 milhões quanto os 2 bilhões de investimentos previstos para a incorporação da glargina e da detemir, respectivamente, são irrisórios se comparados à perda de investimentos no SUS de mais de 100 bilhões de reais no mesmo período de cinco anos, conforme estimativas do Conselho Nacional de Saúde, em função da Emenda Constitucional 95/2016, esta sim uma medida prejudicial à sustentabilidade do SUS.
Neste ano acontece a 16ª Conferência Nacional de Saúde que, trazendo a memória da oitava, repetirá os eixos de discussão daquela que foi o grande marco da criação do SUS. O direito à saúde é um deles. Mas a discussão é inócua se as medidas que garantam o acesso ao direito à saúde, de acordo com as necessidades e demandas da sociedade, não são implementadas. Nossa necessidade é viver melhor, com autonomia, e sem o fantasma da memória metabólica do descontrole glicêmico. Nossa demanda é uma linha de cuidado efetivamente integral, com acesso a todas as opções terapêuticas para o tratamento das pessoas com diabetes, conforme as singularidades dos pacientes, conforme um projeto terapêutico singular.
Que estas minhas memórias, somadas às experiências dos demais usuários participantes desta consulta pública, contribuam para o aperfeiçoamento e defesa do SUS, conforme previsto na Constituição Federal, tão vilipendiada nesses tempos. Para que possamos seguir uma trajetória de lutas e conquistas como pessoas dotadas de dignidade humana, e para que nossas vidas não sejam abreviadas memórias de corpos doentes.
Cerimônia de premiação do XII Concurso de Poesia da OAB/SP, em que fui classificada em 5º lugar com "Rotação e Translação", poema-afeto do trabalho como editora da Rede HumanizaSUS
